B PENILAIAN MANAJEMEN PUSKESMAS

( Permenkes No 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas )

SKALA
NO JENIS VARIABEL NILAI HASIL
NILAI 0 NILAI 4 NILAI 7 NILAI 10
1 2 3 4 5 6 7
A. MANAJEMEN UMUM PUSKESMAS
a.1 Mempunyai Rencana Lima Tahunan Tidak punya Punya 0
a.2 Ada RUK , disusun berdasar kan Rencana Lima Tahunan, Tidak menyusun Ya, beberapa ada analisa dan Ya, sebagian ada analisa dan Ya, seluruhnya ada analisa dan
dan melalui analisa situasi dan perumusan masalah perumusan masalah perumusan masalah perumusan masalah

a.3 Menyusun RPK secara Terinci dan lengkap Tidak menyusun Ya, terinci sebagian kecil Ya, terinci sebagian besar Ya, terinci semuanya 0
a.4 Melaksanakan mini lokakarya bulanan Tidak melaksanakan < 5 kali /tahun 5-8 kali/tahun 9-12 kali/tahun 0
a.5 Melaksanakan mini lokakarya tribulanan Tidak melaksanakan < 2 kali /tahun 2-3kali/tahun 4 kali/tahun 0
a.6 Membuat Penilaian Kinerja di tahun sebelumnya, Tidak membuat Membuat tapi tidak mengirimkan Membuat dan mengirimkan tetapi Membuat, mengirimkan dan
mengirimkan ke Dinas Kesehatan Kab/kota dan mendapat tidak mendapat feedback mendapat feedback dari 0
feedback dari Dinas kesehatan Kab/kota Dinkes Kab/Kota

JUMLAH 0
B Manajemen Sumber Daya
b.1 Membuat daftar / catatan kepegawaian seluruh petugas / Tidak ada Ada , 3 item (no 1-3) Ada , 5 item (no 1-5) Ada , 8 item (no 1-8)
Daftar Urutan Kepangkatan (DUK) setiap kolom berisi :
(dibuktikan dengan bukti fisik)• Nomor, Nama, dan NIP
• Pangkat / Golongan
• TMT Pangkat / Golongan
• Status kepegawaian (jabatan Fungsional/ Jabatan
0
Pelaksana)
• Jenjang Jabatan
• Pendidikan Terakhir
• Umur
• Status Perkawinan
b.2 Puskesmas mempunyai arsip kepegawaian seluruh petugas Tidak ada Ada , 5 item Ada , 8 item Ada , 13 item
(semua item dibuktikan dengan arsip):• FC SK Calon
Pegawai Negeri Sipil
• FC SK PNS/SK Non PNS
• FC SK Terakhir
• FC Ijazah Pendidikan Terakhir
• FC SK Penugasan/ FC Kontrak Kerja bagi Non PNS
• FC SK Pengangkatan Pertama dalam Jabatan Fungsional
0
• FC SK Kenaikan Jenjang Jabatan
• SK Penetapan Angka Kredit (PAK) bagi tenaga fungsional
• FC DP3
• FC Sertifikat Pelatihan/Seminar/Workshop
• FC Sertifikat Penghargaan
• FC SK Kenaikan Gaji Berkala
• Surat Keterangan Cuti

b.3 Puskesmas mempunyai Struktur Organisasi yang jelas dan Tidak ada Ada , tidak sesuai ketentuan Ada , tidak lengkap Ada, lengkap 0
lengkap:
b.4 Puskesmas mempunyai uraian tugas dan tanggung jawab Tidak ada Ada , 3 item (kurang sesuai Ada , 3 item ( Kurang sesuai kompetAda , 3 item (sesuai kompetensi 0
seluruh petugas : kompetensi, tidak di
· Adanya uraian tugas pokok sesuai tanggung jawab untuk tandatangani)
seluruh petugas;
· Adanya uraian tugas pokok sesuai dengan kompetensi
(sesuai dengan jenjang jabatan fungsional) dan ditanda
tangani oleh kepala puskesmas;
· Adanya Uraian tugas tambahan
b.5 Puskesmas membuat rencana kerja bulanan dan tahunan Tidak ada Ada , 1 item ( no.5) Ada , 2 item ( no3 dan 4) Ada , 1 item ( no.5)
bagi setiap petugas sesuai dengan tugas, wewenang, dan
tanggung jawab: 0
· Rencana kerja bulanan ada bagi seluruh petugas
· Rencana kerja tahunan bagi seluruh petugas Dilakukan 0
ada
· Rencana kerja bulanan ada bagi 50% - <100% petugas
0
· Rencana kerja tahunan ada untuk 50% - <100 % petugas ya, beberapa unit ya, sebagian besar unit ya, seluruh unit 0
· Rencana kerja bulanan dan atau tahunan hanya ada di ada
sebagian kecil petugas (< 50 %) 0
b.6 Puskesmas melakukan pembinaan kepada petugas dengan Tidak ada memenuhi 2 aspek tersebut dan memenuhi 3 aspek tersebut dan memenuhi 4 aspek tersebut
cara : tepat waktu tepat waktu dan tepat waktu 0
· penilaian DP3,
· pemberian penghargaan,
· kesejahteraan petugas,
· pemberian sanksi
b.7 Puskesmas melakukan input data system informasi data tidak ada Input data pada aplikasi tidak update input data sebagian pada update input data lengkap pada
SDM Kesehatan update aplikasi aplikasi 0
b.8 Puskesmas mempunyai data keadaan, kebutuhan tidak ada hanya data kebutuhan/ keadaan data kebutuhan dan keadaan tidak data lengkap (keadaan dan 0
Nakes/Non Nakes, PNS/Non PNS, dan sesuai Permenkes 33 saja lengkap kebutuhan Nakes/Non Nakes,
Tahun 2015 PNS/Non PNS)
 Puskesmas mempunyai visualisasi data SDM Kesehatan

b.9 • Data kepegawaian tidak ada ada, 2 aspek ada, 3 aspek ada, 3 aspek
• Data Status kepegawaian (PNS/Non PNS,
Jafung/Pelaksana)
• Data Kebutuhan
• Data Exsisting
0
b.10 Puskesmas mempunyai rencana peningkatan kompetensi tidak ada memenuhi, 1 aspek memenuhi, 2 aspek tidak lengkap memenuhi, 2 aspek lengkap
seluruh petugas : 0
· Rencana tugas belajar/ijin belajar 5 tahunan;
,-Rencana Diklat 5 tahunan
b.11 Puskesmas mempunyai penataan dan pengelolaan jabatan tidak ada memenuhi, 2 aspek memenuhi, 3 aspek tidak lengkap memenuhi, 4 aspek lengkap
fungsional untuk seluruh pejabat fungsional : 0
·Mempunyai peraturan yang mendasari pengelolaan Angka
Kredit seluruh pejabat fungsional
(Permenpan/SKB/Permenkes);
·Mempunyai arsip surat pengajuan DUPAK kepada
sekretariat Tim Penilai;
·Mempunyai arsip SK PAK dan DUPAK seluruh pejabat
fungsional;
· Mempunyai mapping data kepangkatan dan jenjang jabatan
bagi seluruh pejabat fungsional.
b.12 Puskesmas mempunyai data tenaga kesehatan yang Tidak ada Ada, jumlah saja Ada, jumlah dan nama Ada, jumlah dan nama
Puskesmas mempunyai daftar Institusi Pendidikan 0
melakukan praktik mandiri di wilayah kerja puskesmas
Kesehatan yang ada di wilayah kerjanya• 10 = Ada; jumlah,
b.13 nama dan lokasi Tidak ada Ada, jumlah saja Ada, jumlah dan nama Ada, jumlah , nama dan lokasi
• 7 = Ada; jumlah dan nama
• 4 = Ada; jumlah saja
• 0 = tidak ada 0
b.14 Ada pembagian tugas dan tanggungjawab tenaga puskesmas Tidak ada ada
0
b.15 Dilakukan evaluasi kinerja tenaga kesehatan Tidak dilaksanakan Dilaksanakan 0
JUMLAH 0

C. Manajemen keuangan dan BMN/BMD

c.1 Puskesmas mempunyai buku/catatan administrasi keuangan Tidak ada ada lengkap
terdiri dari Buku Kas Umum, Rincian belanja, Register
/lembaran penutupan kas perbulan . Ada , hanya satu (hanya BKU) Ada 2 dokumen 0
c.2 Berita acara pemeriksaan kas pertriwulan (Permendagri no
13 th 2006 ttg Pegelolaan keuangan daerah) Ada, tapi tidak di tanda tangani Ada, ditanda tangani KPA, tapi
tidak ada oleh KPA tidak dilampiri print out rekening langkap 0
c.3 Kepala Puskesmas melakukan pemeriksaan keuangan secara Tidak melakukan Melaksanakan setiap bulan
berkala Melaksanakan setiap 6 bulan sekaliMelaksanakan setiap triwulan
c.4 Laporan Pertanggungjawaban Keuangan Pelayanan Jaminan Tidak membuat laporan bulanan Membuat laporan bulanan dan Membuat laporan bulanan dan Membuat laporan bulanan dan
Kesehatan, meliputi (Silpa Dana Kapitasi tahun lalu, dan tidak melaporkannya ke dokumen pendukung tidak dokumen pendukung tidak lengkap dokumen pendukung lengkap
luncuran dana kapitasi tiap bulan, pemanfaatan dana kapitasi Dinas Kesehatan Kab/Kota lengkap serta tidak melaporkan ke serta melaporkan ke Dinas serta melaporkan ke Dinas
tiap bulan, laporan bulanan ke Dinas Kesehatan Kab/Kota) Dinas Kesehatan Kab/Kota Kesehatan Kab/Kota Kesehatan Kab/Kota
0
c.5 Persentasi pembayaran Kapitasi dari BPJS berbasis KBKP
< 90 % 90% - 92,5% 92,5% - 95% 96% - 100%
0
C Manajemen BMN/BMD 0
 c.6 Puskesmas mempunyai buku inventaris/catatan aset tidak ada Ada 0
c.7 Puskesmas mempunyai KIB (Kartu Inventaris Barang) terdiri tidak
d ada buku Jika ada < 2 buku Jika ada 3- 5 buku ada semua 0
A: Bidang tanah 0
B: Bidang peralatan dan mesin 0
C: Bidang Tanah dan bangunan 0
D: Jalan irigasi dan jaringan 0
E: Aset tetap lainnya 0
F: Konstruksi dalam pengerjaan 0
c.8 Puskesmas mempunyai Kartu Inventaris Ruangan (KIR) tidak ada Jika 40% ruang ada Jika 70% ruang ada 100% ada semua 0
c.9 Laporan mutasi semester I , II dan Tahunan
JUMLAH 0

D Manajemen Pemberdayaan Masyarakat

d.1 Melakukan survey PHBS Rumah Tangga tidak ada 1 - 2 komponen 3-4 komponen > 4 komponen 0
a. Data survey direkap
b. Data survey dianalisis
c. Hasil analisa di buat mapping
d. Hasil analisa di buat rencana intervensi
c. Ada alokasi anggaran untuk kegiatan intervensi
d. Ada mitra kerja yang terlibat dalam kegiatan intervensi

e. Ada inovasi dalam pelaksanaan kegiatan intervensi

d.2 Desa/Kelurahan Siaga Aktif tidak ada 1 komponen 2 komponen > 2 komponen 0
a. Ada data strata Desa/Kelurahan Siaga Aktif
b. Ada SK penetapan strata Desa/Kelurahan Siaga Aktif oleh
Kepala Desa/Lurah
c. Ada rencana peningkatan strata Desa/Kelurahan Siaga
Aktif
d. Ada jadwal pembinaan
e. Ada dukungan anggaran dari Puskesmas/Desa/Kelurahan

d.3 Posyandu tidak ada 1 komponen 2 komponen > 2 komponen 0

a. Ada data strata Posyandu
b. Ada data sasaran program
c. Ada SK penetapan strata Posyandu
d. Ada jadwal pembinaan Posyandu
d.4 UKBM lain ( SBH, Posbindu lansia, Posbindu PTM, Poskesdetidak ada 1 komponen 2 komponen > 2 komponen
a. Ada data UKBM lain yang dikembangkan
b. Ada data sasaran
c. Ada jadwal pembinaan
d. Ada alokasi anggaran untuk kegiatan intervensi
JUMLAH 0

E Manajemen Data dan informasi

 e.1 Susunan pengelola data dan informasi Tidak Ada Hanya satu orang yang bertugas Susunan pengelola data dan Lengkap meliputi Penanggung
sebagai pengelola data dan informasi ada tetapi hanya berjalan jawab, koordinator dan 0
informasi sebagian Anggota
e.2 Dokumen Perencanaan Pengembangan Sistem Informasi Tida ada Ada tetapi tidak lengkap ada tetapi tidak disertakan dengan Lengkap termasuk rencana
Kesehatan perencanaan peningkatan SDM lima tahunan dan rencana
pengelola data dan informasi pengembangan SDM 0
pengelola data dan informasi

e.3 Adanya Sistem Informasi Puskesmas yang meliputi Tidak Ada 3 poin 4 poin lengkap dan 0
terdokumnetasikan
a. Pencatatan dan pelaporan kegiatan Puskesmas dan
jaringannya
b. Survei Lapangan
c. Laporan Lintas Sektor Terkait
d. Laporan jejajring Fasilitas Pelayanan Kesehatan di
wilayah kerjanya
e.4 Kelengkapan dan Ketepatan Waktu dalam Pelaporan Tidak lengkap dan tidak tepat Tidak tepat waktu dan kurang Tepat Waktu tetapi kurang lengkap Tepat waktu dan lengkap 0
Puskesmas waktu lengkap
e.5 Penyelenggaraan Sistem Informasi Puskesmas Berbasis Tidak Ada berkirim laporan secara eletronik Semi Teknologi Sistem informasi terintregrasi 0
Teknologi
e.6 Desimanasi Data dan Informasi Puskesmas Tidak Ada Sebagian data informasi sudah Desiminasi tidak hanya dalam Desiminasi data dan informasi 0
didesiminasikan bentuk manual tetapi elektronik
e.7 Penyebarluasan data dan informasi Puskesmas (sosial tidak ada Hanya menpunyai 1 akun sosmed Mempunya 2 akun sosmed lengkap dan update 0
media)
e.8 Ditetapkan tim Sistem informasi Puskesmas Tidak ditetapkan Ditetapkan 0
JUMLAH 0

F Manajemen Program ( perprogram )

f.1 Perencanaan program disusun berdasarkan Rencana lima tidak ada perencanaan program Hanya terdapat 4 dokumen Hanya terdapat 8 dokumen Dokumen lengkap POA 5
tahunan,melalui analisis situasi dan perumusan masalah , program program th,POA 1 th, RUK, RPK,
menentukan prioritas masalah, alternatif pemecahan masalah analisis situasi, identifikasi
, RUK, RPK masalah, perumusan masalah ,
prioritas masalah, mencari akar
penyebab masalah

0
f.2 tidak ada Hanya terdapat 4 dokumen Hanya terdapat 8 dokumen
Analisis data kunjungan semua program (UKM esensial,
UKM pengembangan , UKP, perkesmas, Farmasi ,
Laboratorium ) dan PIS PK )dalam bentuk tabel/grafik ada lengkap 0
f.3 Ketersediaan anggaran tidak ada ada , tidak lengkap ada lengkap 0

Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga

f.4
Cakupan kunjungan keluarga mendapat intervensi lanjutan tidak ada cakupan , 50 % keluarga cakupan 51-80% keluarga cakupan 81-100% keluarga 0
f.5 Cakupan IKS tidak ada < 0,5 tidak sehat 0,51 - 0,8 prasehat 0,8-10 sehat 0
 f.6 Cakupan indikator Program Indonesia Sehat dengan
Pendekatan Keluarga (PIS-PK) 0
6.1. Cakupan KB tidak ada cakupan , < 40 % keluarga cakupan , 40-69 % keluarga cakupan , ≥ 70 % keluarga 0
6.2 Cakupan Persalianan di Fasilitas Kesehatan tidak ada cakupan , < 40 % keluarga cakupan , 40-69 % keluarga cakupan , ≥ 70 % keluarga 0
6.3 Cakupan Asi Eksklusif tidak ada cakupan , < 40 % keluarga cakupan , 40-69 % keluarga cakupan , ≥ 70 % keluarga 0
6.4 Cakupan imunisasi dasar lengkap tidak ada cakupan , < 40 % keluarga cakupan , 40-69 % keluarga cakupan , ≥ 70 % keluarga 0
6.5 Cakupan balita ditimbang dan dipantau tumbuh
kembangnya tidak ada cakupan , < 40 % keluarga cakupan , 40-69 % keluarga cakupan , ≥ 70 % keluarga 0
6.6 Cakupan penderita TBC diobati sesuai standar tidak ada cakupan , < 40 % keluarga cakupan , 40-69 % keluarga cakupan , ≥ 70 % keluarga 0
6.7 Cakupan penderita hipertensi berobat teratur tidak ada cakupan , < 40 % keluarga cakupan , 40-69 % keluarga cakupan , ≥ 70 % keluarga 0
6.8 Cakupan orang dengan gangguan jiwa diobati dan tidak
di terlantarkan tidak ada cakupan , < 40 % keluarga cakupan , 40-69 % keluarga cakupan , ≥ 70 % keluarga 0
6.9 Cakupan keluarga tidak merokok tidak ada cakupan , < 40 % keluarga cakupan , 40-69 % keluarga cakupan , ≥ 70 % keluarga 0
6.10 Cakupan keluarga mempunya/akses jamban sehat tidak ada cakupan , < 40 % keluarga cakupan , 40-69 % keluarga cakupan , ≥ 70 % keluarga 0
6.11 Cakupan keluarga mempunya/akses air bersih tidak ada cakupan , < 40 % keluarga cakupan , 40-69 % keluarga cakupan , ≥ 70 % keluarga 0
6.12 Cakupan keluarga mengikuti JKN tidak ada cakupan , < 40 % keluarga cakupan , 40-69 % keluarga cakupan , ≥ 70 % keluarga 0
f.5 Cakupan IKS tidak ada < 0,5 tidak sehat 0,51 - 0,8 prasehat 0,8-10 sehat 0

JUMLAH 0

G. Manajemen Mutu

Penetapan indikator mutu, proses manajemen mutu

INDIKATOR INPUT
g.1 Adanya kebijakan mutu Puskesmas Tidak ada Ada kebijakan mutu, ditetapkan, Ada kebijakan mutu,
disosialisasikan, tidak ada ditetapkan, disosialisasikan,
Ada kebijakan mutu, tidak kesesuaian dengan visi misi ada kesesuaian dengan visi
ditetapkan, tidak disosialisasikan, Puskemas, ada penggalangan misi Puskemas, dipahami, ada 0
tidak ada kesesuaian dengan visi komitmen. penggalangan komitmen.
misi Puskemas, ada penggalangan
komitmen.
g.2 Adanya Tim Mutu Tidak ada Ada Tim Mutu, ditetapkan, tidak Ada Tim Mutu, ditetapkan, disertai Ada Tim Mutu, ditetapkan,
disertai uraian tugas dan tanggung uraian tugas dan tanggung jawab, disertai uraian tugas dan
jawab, tidak ada kejelasan garis tidak ada kejelasan garis tanggung tanggung jawab, ada kejelasan
tanggung jawab dan jalur jawab dan jalur koordinasi dalam garis tanggung jawab dan jalur
koordinasi dalam struktur struktur organisasi Puskesmas koordinasi dalam struktur 0
organisasi Puskesmas organisasi Puskesmas

Ada pedoman atau manual mutu, Ada pedoman atau manual mutu,
tidak ditetapkan sudah ditetapkan, tetapi tidak ada Ada pedoman mutu, ditetapkan
bukti kegiatan penyusunan oleh kepala puskesmas
0
pedoman mutu disertai bukti kegiatan
penyusunan pedoman mutu
g.3 Adanya Pedoman atau Manual Mutu Tidak ada
 Ada rencana/ program tahunan Ada rencana/ program tahunan
Ada rencana/ program tahunan peningkatan mutu, ada bukti peningkatan mutu, ada bukti
peningkatan mutu, tidak ada bukti proses penyusunan, sudah proses penyusunan, sudah
Adanya rencana/ program kerja tahunan peningkatan mutu proses penyusunan, belum ada diimplementasikan, tidak disertai diimplementasikan, disertai
g.4 Puskesmas Tidak ada implementasi bukti implementasi. bukti implementasi. 0
INDIKATOR PROSES
g.5 Dilaksanakannya Audit Internal Tidak dilaksanakan, tidak ada Dilaksanakan, tidak sesuai Dilaksanakan sesuai rencana Dilaksanakan sesuai rencana
rencana rencana namun beberapa dokumen yang dengan dokumen yang 0
dipersyaratkan dalam pembuktian dipersyaratkan dalam
tidak lengkap pembuktian lengkap.
g.6 Dilaksanakannya Rapat Tinjauan Manajemen Tidak dilaksanakan, tidak ada Dilaksanakan, tidak sesuai Dilaksanakan sesuai rencana Dilaksanakan sesuai rencana
rencana rencana namun beberapa dokumen yang dengan dokumen yang
dipersyaratkan dalam pembuktian dipersyaratkan dan pembuktian 0
tidak lengkap lengkap.

INDIKATOR OUTPUT
Capaian setiap indikator mutu/ kinerja manajemen, UKP dan
UKM Puskesmas (dari masing-masing program)
g.7 Drop Out peayanan ANC (K1-K4) > 20 % 11-20 % < 10% 0
g.8 Persalinan oleh tenaga kesehatan, difaskes <70% 70-79% > 80% 0
g.9 Error rate pemeriksaan BTA <4% 1-1,9% >5% 0
g.10 Kasus Persentase hipertensi yang di tatalaksana sesuai
standar
g.11 Cakupan layanan penyandang DM yang dilayani sesuai
0
standar < 20 % 20% - 49 % 50%-79% 80%-100%
g.12 Cakupan layanan penyandang hipertensi yang dilayani
sesuai standar 0
< 20 % 20% - 49 % 50%-79% 80%-100%
g.13 Persentase kepuasan pasien
0
< 50% 50%-79% ≥ 80%
g.14 Pelayanan Laboratorium sesuai standar , bila terdapat:
1. Ada Kebijakan Tidak ada dokumen dan tidak ≤ 3 indikator terpenuhi ≥ 4 indikator terpenuhi Semua dikerjakan dan 0
2. Ada prosedur spesifik untuk setiap jenis pemeriksaan dikerjakan dokumen lengkap
laboratorium
3. Hasil pemeriksaan laboratorium selesai dan tersedia
dalam waktu sesuai dengan ketentuan yang ditentukan
4. Program keselamatan (safety) direncanakan,
dilaksanakan dan didokumentasikan
5. Laboratorium dikerjakan oleh analis/petugas yang terlatih
dan berpengalaman 6.
Kalibrasi dan validasi alat laboratorium 7.
Reagensia esensial selalu tersedia dan dievaluasi untuk
memastikan akurasi dan presisi hasil
 Cakupan Pemeriksaan Mutu Internal (PMI)
g.15 Tahap Pra analitik Tidak dilakukan ≤ 3 indikator terpenuhi ≥ 4 indikator terpenuhi Semua tahapan dilalukan 0
1.Memberi penjelasan kepada pasien
2.Ada dokumen penerimaan pasien ; petugas menerima
spesimen dari pasien ,memeriksa kesesuaian antara
spesimen yang diterima dengan formulir permintaan
pemeriksaan dan catatan kondisi fisisk spesimen tersebut
saat diterima yaitu volume, warna, kekeruhan, dan
konsistensi.

3.Ada dokumen penolakan bila spesimen tidak sesuai

( via pos, ekspedisi) di catat dalam buku penerimaan
spesimen dan formulir hasil pemeriksaan.

4.Terdapat dokumen penanganan spesimen

5.Terdapat dokumen pengiriman pasien ( jika
laboratorium puskesmas tidak mampu melakukan
pemeriksaan dikirim kev laboratorium lain dalam bentuk yg
relatif stabil )

6. Ada dokumen penyimpanan spesimen

g.16 Tahap Analitik Tidak dilakukan ≤ 3 indikator terpenuhi ≥ 4 indikator terpenuhi Semua tahapan dilalukan 0
1.Persiapan reagen ( ada dokumen pencatatan reagen , masa
kedaluarsa ,cara pelarutan atau pencampuran sudah benar
dan cara pengenceran reagen )
2. Ada dokumen kalibrasi dan pemeliharaan alat
( inkubator, lemari es, oven, outoclave, micropipet, pemanas
air, sentrifus, fotometer, timbangan analitik, timbangan
eektrik , thermometer)

3. Ada dokumen uji ketelitian dan ketepatan dengan

menggunakan bahan kontrol
4. Ada dokumen pemeriksaan spesimen menurut metoda
dan prosedur
5. Ada sesuai
dokumen protap masing-masing
penyimpanan spesimen parameter
g.17 Tahap Pasca analitik Semua tahapan dilakukan dan
Tidak dilakukan ada satu dokumen ada 2 dokumen
dokumen lengkap 0
1. Ada dokumen pencatatan hasil pemeriksaan
2. Ada dokumen validasi hasil
3. Ada dokumen pemberian interpretasi hasil sampai
dengan pelaporan

Cakupan keikutsertaan puskesmas dalam uji profesiensi Tidak dilakukan

(PME=Pemantapan Mutu External) Semua tahapan dilakukan dan
ada satu dokumen ada 2 dokumen
dokumen lengkap
0
 g.18 1. Kegiatannya dilakukan secara periodik oleh pihak lain

2. Pelaksanaan kegiatan oleh petugas yang biasa melakukan

pemeriksaan tersebut

3. Ada dokumen ( uji profesiensi)

JUMLAH 0
TOTAL 0

KETERANGAN
1 Matriks tersebut diatas merupakan contoh jenis variabel penilaian manajemen puskesmas.
Penentuan variabel penilaian dan satandar nilai pada setiap skala mengikuti NSPK program yang berlaku dan atau hasil koordinasi dengan Dinas Kesehatan Kab/kota

2 Matrik tersebut dapat dikembangkan sesuai kebutuhan da kebijakan daerah, dengan tidak mengurangi kolom yang ada
3
Standar nilai pada setiap skala pada manajemen mutu sesuai standar pelayanan mutu pelayananyang ditetapkan oleh program dan atau hasil koordinasi dengan Dinas Kesehatan Kab/kota
4
Point G . Manajemen Mutu, diisi dengan indikator prioritas Puskesmas yang tercantum dalam Rencana Lima Tahunan Puskesmas.
5 Cara perhitungan:
Mengisi pada kolom (6) sesuai dengan hasil penilaian di Puskesmas. Hasil akhir adalah rata-rata dari penjumlahan seluruh variabel penilaian . Hasil akhir dikelompokkan menjadi :

HASIL PENILAIAN :
(1) Baik , dengan nilai rata-rata ≥ 8,5
(2) Sedang, dengan nilai rata-rata 5,5 - 8,4
(3) Kurang , dengan nilai rata-rata < 5,5
FORMAT PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

A. CAKUPAN PENILAIAN KEGIATAN

( Permenkes No 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas )

UPAYA TARGET CAKUPAN

NO KEGIATAN DEFINISI OPERASIONAL CARA PERHITUNGAN SATUAN PENCAPAIAN
KESEHATAN SASARAN
VARIABEL SUB VARIABEL
1 2 3 4 5 6 7
UKM ESENSIAL
1 KIA dan KB A KESEHATAN IBU
1 Cakupan Kunjungan ibu Hamil K4 Cakupan kunjungan Ibu Hamil K-4 adalah persen (%) 0 0
Cakupan ibu hamil yang telah memperoleh
pelayanan antenatal sesuai dengan standar
minimal 4 (empat) kali selama kehamilannya █("Jumlah ibu hamil " @"yang memperoleh
disuatu wilayah kerja Puskesmas pada pelayanan" @" antenatal K4 di wilayah" @"
kurun waktu satu tahun
kerja Puskesmas pada " @"kurun waktu satu
tahun" )/█("Jumlah sasaran ibu hamil " @"di #DIV/0! x
wilayah kerja Puskesmas " @"dalam kurun
waktu satu tahun" ) x 100%

2 Cakupan Pertolongan Persalinan oleh Tenaga Kesehatan
Cakupan pertolongan persalinan oleh
tenaga kesehatan adalah Persentase ibu
bersalin yang mendapatkan pertolongan
persalinan oleh tenaga kesehatan yang
memiliki kopetensi kebidanan di wilayah
kerja Puskesmas pada kurun waktu satu
tahun.
persen (%) 0 0
█("Jumlah ibu bersalin yang" @"
ditolong oleh tenaga kesehatan" @"
di wilayah kerja Puskesmas" @" pada
kurun waktu satu tahun" )/█("Jumlah
seluruh sasaran" @" ibu bersalin di #DIV/0! x
wilayah" @" kerja Puskesmas pada "
@"kurun waktu satu tahun" ) x 100%

3 Cakupan Komplikasi Kebidanan yang ditangani persen (%) 0 0

█("Jumlah komplikasi kebidanan "
Cakupan komplikasi kebidanan yang
@"yang mendapatkan
ditangani adalah Ibu dengan komplikasi
kebidanan di satu wilayah kerja pada kurun penanganan" @" definitif di
waktu tertentu yang mendapat penanganan wilayah kerja" @" Puskesmas pada
definitif sesuai dengan standar oleh tenaga kurun " @"waktu satu #DIV/0! x
kesehatan kompeten terlatih pada tingkat tahun" )/█("20% jumlah ibu hamil"
pelayanan dasar dan rujukan (Polindes, @" yang ada di wilayah " @"kerja
Puskesmas). Puskesmas dalam " @"kurun waktu
satu tahun" ) x 100%

4 Cakupan Pelayanan Nifas Lengkap persen (%) 0 0

Cakupan pelayanan nifas adalah Pelayanan █("Jumlah ibu nifas yang telah " @"memperoleh 3 kali
kepada ibu dan neonatal pada masa 6 jam pelayanan" @" nifas sesuai standar di " @"wilayah kerja
sampai dengan 42 hari pasca persalinan Puskesmas " @"pada kurun waktu satu tahun" )/█("Seluruh #DIV/0! x
sesuai standar. ibu bersalin " @"di wilayah kerja Puskesmas" @" dalam
kurun waktu satu tahun" ) x 100%

5 Cakupan Pertolongan Persalinan di Fasilitas Kesehatan persen (%) 0 0

█("Jumlah ibu yang melahirkan" @" di fasilitas kesehatan di
wilayah " @"kerja Puskesmas pada kurun waktu" @" satu
tahun" )/█("Seluruh ibu bersalin di wilayah" @" kerja
Puskesmas dalam kurun " @"waktu satu tahun" ) x 100% #DIV/0! x
Cakupan persalinan di fasilitas kesehatan
adalah Pelayanan pertolongan persalinan
kepada ibu bersalinan di fasilitas kesehatan
dasar dan rujukan sesuai standar.
B KESEHATAN ANAK
1 Cakupan Kunjungan Neonatus (KN1) █("Jumlah neonatus yg telah memperoleh" @" pelayanan persen (%) 0 0
Cakupan Kunjungan Neonatal 1 (KN 1) Kunjungan Neonatus" @" pada masa 6-48 jam setelah lahir
adalah cakupan neonatus yang " @"sesuai standar di wilayah kerja " @"Puskesmas dalam
mendapatkan pelayanan sesuai standar waktu satu tahun" )/█("Seluruh sasaran bayi di " #DIV/0! x
pada 6-48 jam setelah lahir di wilayah kerja
@"wilayah kerja puskesmas " @"dalam kurun waktu satu
Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun.
tahun " ) x 100%
 2 Cakupan Kunjungan Neonatus Lengkap (KN Lengkap)
Cakupan Kunjungan Neonatal (KN) Lengkap
adalah cakupan neonatus yang telah
memperoleh 3 kali pelayanan Kunjungan
Neonatus pada 6-48 jam, 3-7 hari, 8-28 hari
sesuai standar (3 kali pelayanan) di wilayah
kerja puskesmas dalam waktu satu tahun
█("Jumlah neonatus yang telah " @"memperoleh 3 persen (%) 0 0
kali pelayanan" @" Kunjungan Neonatus (KN) pada" @"
6-48 jam, 3-7 hari, 8-28 hari " @"sesuai standar di
wilayah kerja" @" puskesmas dalam waktu satu tahun #DIV/0! x
" )/█("Seluruh sasaran bayi di " @" wilayah kerja
puskesmas " @"dalam kurun waktu satu tahun " ) x
100%

3 Cakupan Neonatus dengan Komplikasi yang ditangani persen (%) 0 0

Cakupan neonatus dengan komplikasi yang
ditangani adalah neonatus dengan
komplikasi di wilayah kerja puskesmas pada
kurun waktu tertentu yang ditangani sesuai
dengan standar oleh tenaga kesehatan
terlatih di sarana pelayanan kesehatan.
█("Jumlah neonatus dengan " @"komplikasi yang
ditangani " @"di wilayah kerja Puskesmas " @"dalam
kurun waktu satu tahun" )/█("15% dari sasaran bayi "
@"yang ada di wilayah kerja" @" Puskesmas dalam #DIV/0! x
kurun" @" waktu satu tahun " ) x 100%

4 Cakupan Kunjungan Bayi persen (%) 0 0

Cakupan kunjungan bayi adalah cakupan
bayi yang memperoleh pelayanan kesehatan
sesuai dengan standar oleh dokter, bidan,
dan perawat yang memiliki kompetensi
klinis kesehatan, paling sedikit 4 kali di
wilayah kerja puskesmas dalam kurun waktu
satu tahun.
█("Jumlah bayi yang memperoleh " @"pelayanan
kesehatan (minimal " @"4 kali) sesuai standar disatu" @" #DIV/0! x
wilayah kerja pada kurun" @" waktu tertentu" )/█("Jumlah
seluruh sasaran " @"bayi di wilayah kerja " @"puskesmas
dalam " @"kurun waktu satu tahun " ) x 100%

5 Cakupan Pelayanan Anak Balita persen (%) 0 0

Cakupan pelayanan anak balita adalah anak
balita (12 – 59 bulan) yang memperoleh
pelayanan pemantauan pertumbuhan █("Jumlah anak balita yang " @"memperoleh pelayanan #DIV/0! x
minimal 8 kali setahun, pemantauan anak " @"balita sesuai standar disuatu" @" wilayah kerja
perkembangan (SDIDTK) minimal 2 kali pada kurun waktu tertentu" )/█("Jumlah seluruh anak
setahun, serta pemberian Vitamin A 2 kali balita" @" di wilayah kerja puskesmas " @"dalam kurun
setahun waktu satu tahun" ) x 100%
#DIV/0!
C KELUARGA BERENCANA
Cakupan Peserta KB Aktif Cakupan peserta KB Aktif adalah jumlah persen (%) 0 0
█("Jumlah PUS yang mengguanakan "
peserta KB Aktif dibandingkan dengan
jumlah pasangan usia subur (PUS) di @"kontrasepsi di wilayah kerja Puskesmas" @"
dalam kurun waktu satu tahun" )/█("Seluruh PUS
#DIV/0! x
wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu
satu tahun. di wilayah" @" kerja Puskesmas dalam" @" kurun
waktu satu tahun " ) x 100%
JUMLAH #DIV/0!
2 GIZI 1 Persentase Ibu Hamil mendapat Tablet Tambah Darah (TTD) minimal 90 TTD adalah tablet yang sekurangnya 0 0
tablet mengandung zat besi setara dengan 60 mg █("Jumlah ibu hamil yang " @"mendapat minimal 90 TTD
besi elemental dan 0,4 mg asam folat yang " )/"Jumlah ibu hamil yang ada" x 100% Persen (%) #DIV/0! x
disediakan oleh pemerintah maupun diperoleh
sendiri.
2 Persentase Bayi Baru Lahir Mendapatkan Inisiasi Menyusu Dini (IMD) 0 0
Persentase bayi baru lahir yang mendapat
█("Jumlah bayi baru lahir hidup " @"yang
IMD adalah proporsi bayi baru lahir hidup
yang mendapat IMD terhadap jumlah bayi
mendapat IMD " )/█("Jumlah seluruh bayi" Persen (%) #DIV/0! x
@" baru lahir hidup" ) x 100%
baru lahir hidup x 100%.

3 Persentase Bayi 0-6 bulan mendapatkan ASI Eksklusif · Bayi usia kurang dari 6 bulan adalah 0 0
seluruh bayi umur 0 bulan 1 hari sampai 5 Persen (%) #DIV/0! x
bulan 29 hari
· Bayi mendapat ASI Eksklusif kurang
dari 6 bulan adalah bayi kurang dari 6 bulan
yang diberi ASI saja tanpa makanan atau
cairan lain kecuali obat, vitamin dan mineral
berdasarkan recall 24 jam.

█("Jumlah bayi kurang dari " @"6 bulan masih

· Persentase bayi kurang dari 6 bulan
mendapat " @"ASI Eksklusif " )/█("Jumlah bayi
mendapat ASI Eksklusif adalah jumlah bayi
kurang dari " @"6 bulan yang di recall" ) x 100%
kurang dari 6 bulan yang masih mendapat ASI
Eksklusif terhadap jumlah seluruh bayi kurang
dari 6 bulan yang direcall dikali 100%.

4 Persentase Balita Ditimbang (D) Balita adalah anak yang berumur di bawah 5
Persen (%) 0 0 #DIV/0! x
tahun (0-59 bulan 29 hari)
S Balita adalah jumlah seluruh sasaran (S)
balita yang ada di suatu wilayah.
 Persentase Balita Ditimbang (D)
5 Persentase Balita Naik Timbangan (N)
6 Persentase Balita mempunyai KMS/ buku KIA
D Balita adalah jumlah balita yang ditimbang
(D) di suatu wilayah.
Persentase D/S adalah jumlah █("
balita Jumlah
yang balita ditimbang " @"di suatu wilayah" ) / "Jumlah Balita yang ada " x 100%
ditimbang terhadap balita yang ada dikali
100%.
Balita adalah anak yang berumur di 0 0
Persen (%) #DIV/0! x
bawah 5 tahun (0-59 bulan 29 hari)
Balita ditimbang (D) adalah anak
umur 0-59 bulan 29 hari yang
ditimbang.
Berat badan naik (N) adalah hasil
penimbangan berat badan dengan grafik
berat badan mengikuti garis
pertumbuhan atau kenaikan berat badan
sama dengan kenaikan berat badan
minimum atau lebih. Kenaikan berat
badan ditentukan dengan █("Jumlah balita yang " @"Naik Berat
membandingan hasil penimbangan Badannya " )/█("Jumlah seluruh balita "
bulan ini dengan bulan lalu. @"yang ditimbang – (balita tidak "
@"ditimbang bulan" @" lalu + balita baru)"
) x 100%
Balita tidak ditimbang bulan lalu (O)
adalah balita yang tidak memiliki
catatan hasil penimbangan bulan lalu
Balita baru (B) adalah balita yang baru
datang ke posyandu dan tidak terdaftar
sebelumnya.
D’ adalah jumlah seluruh balita yang
ditimbang dikurangi (balita tidak
ditimbang bulan lalu dan balita yang
baru bulan ini yang tidak terdaftar
sebelumnya)
Balita adalah anak yang berumur di 0 0
bawah 5 tahun (0-59 bulan 29 hari) Persen (%) #DIV/0! x
Buku KIA adalah buku yang berisi
catatan kesehatan ibu (hamil, bersalin
dan nifas) dan anak (bayi baru lahir,
bayi dan anak balita) serta berbagai
informasi cara memelihara dan
merawat kesehatan ibu serta grafik
pertumbuhan anak yang dapat dipantau
setiap bulan.
 Kartu Menuju Sehat (KMS) adalah
█("J Jumlah balita yg " @"mempunyai buku KIA/ KMS
kartu yang memuat kurva pertumbuhan " )/█("Jumlah seluruh " @"Balita yang ada " ) x 100%
normal anak berdasarkan indeks
antropometri berat badan menurut umur
yang dibedakan berdasarkan jenis
kelamin. KMS digunakan untuk
mencatat berat badan, memantau
pertumbuhan balita setiap bulan dan
sebagai media penyuluhan gizi dan
kesehatan.

7 Persentase Balita 6-59 bulan mendapatkan Kapsul Vitaim A Dosis Tinggi Bayi umur 6-11 bulan adalah bayi 0 0
umur 6-11 bulan yang ada di suatu
wilayah kabupaten/kota Persen (%) #DIV/0! x

Balita umur 12-59 bulan adalah balita

umur 12-59 bulan yang ada di suatu
wilayah kabupaten/kota

Balita 6-59 bulan adalah balita umur

6-59 bulan yang ada di suatu wilayah
kabupaten/kota
Kapsul vitamin A adalah kapsul yang
mengandung vitamin A dosis tinggi,
yaitu 100.000 Satuan Internasional (SI)
untuk bayi umur 6-11 bulan dan
200.000 SI untuk anak balita 12-59
bulan

█("Jumlah
Persentase bayimendapat
balita + " @"balita 12-59 bulan " @"yang mendapat kapsul " @"vitamin A" )/"Jumlah balita 6-59 bulan
6-11 bulan kapsul " x 100%
vitamin A adalah jumlah bayi 6-11
bulan ditambah jumlah balita 12-59
bulan yang mendapat 1 (satu) kapsul
vitamin A pada periode 6 (enam) bulan
terhadap jumlah seluruh balita 6-59
bulan dikali 100%.

8 Persentase Remaja putri di sekolah usia 12-18 tahun mendapatkan TTD 0 0

· Remaja Putri adalah remaja putri
yang berusia 12 -18 tahun yang Persen (%) #DIV/0! x
bersekolah di SMP/SMA atau sederajat

· TTD adalah tablet yang

sekurangnya mengandung zat besi
setara dengan 60 mg besi elemental dan
0,4 mg asam folat yang disediakan oleh
pemerintah maupun diperoleh secara
mandiri

█("Jumlah remaja putri " @"mendapat TTD " )/█("Jumlah seluruh " @"remaja puteri " ) x 100%
 · Remaja putri mendapat TTD
adalah jumlah remaja putri yang
mendapat TTD secara rutin setiap
minggu sebanyak 1 tablet.

· Persentase remaja putri

mendapat TTD adalah jumlah remaja
putri yang mendapat TTD secara rutin
setiap minggu terhadap jumlah remaja
putri yang ada dikali 100%.

9 Persentase Ibu Hamil Kurang Energi Kronis (KEK) mendapat Makanan Ibu hamil KEK adalah Ibu hamil 0 0
Tambahan dengan Lingkar Lengan Atas (LiLA) < Persen (%) #DIV/0! x
23,5 cm

Makanan Tambahan adalah makanan

yang dikonsumsi sebagai tambahan
█("Jumlah Ibu hamil KEK " @"yang mendapat makanan" @" tambahan " )/█("Jumlah sasaran ibu " @"hamil KEK yang ada " ) x 100%
asupan zat gizi diluar makanan utama
dalam bentuk makanan tambahan
pabrikan atau makanan tambahan bahan
pangan lokal.

Persentase Ibu hamil KEK mendapat

makanan tambahan adalah jumlah ibu
hamil KEK yang mendapatkan
makanan tambahan terhadap jumlah ibu
hamil KEK yang ada dikali 100%.

10 Persentase Balita Kurus mendapat Makanan Tambahan Balita kurus adalah anak usia 6 bulan 0 0
0 hari sampai dengan 59 bulan 29 hari
dengan status gizi kurus (BB/PB atau Persen (%) #DIV/0! x
BB/TB - 3 SD sampai dengan < - 2
SD).

Makanan Tambahan adalah makanan

yang dikonsumsi sebagai tambahan
asupan zat gizi diluar makanan utama
dalam bentuk makanan tambahan
pabrikan atau makanan tambahan bahan
pangan lokal.

Persentase balita kurus mendapat

makanan tambahan adalah jumlah balita
kurus█("Jumlah balita kurus
yang mendapat makananyang " @"mendapat makanan" @" tambahan" )/█("Jumlah sasaran balita" @" kurus yang ada " ) x 100%
tambahan
terhadap jumlah balita kurus dikali 100%.

JUMLAH #DIV/0!
3 PROMKES 1 Penyuluhan PHBS pada: kali 0 0
1. Keluarga
2. Sekolah
3. Tempat-tempat Umum #DIV/0!
4. Fasilitas Kesehatan
1. Penyuluhan PHBS keluarga Penyuluhan PHBS di Keluarga adalah Keluarga 0 0 #DIV/0!
Kegiatan penyampaian informasi oleh petugas
Puskesmas/mitra kerja Puskesmas dengan
sasaran keluarga dan anggotanya yang
mendapat intervensi PIS/PK atau Keluarga
█("Jumlah keluarga yang mendapat tidak ber @"PHBS,
penyuluhan"
yang didukung alat kerja di rumah" )/█("Jumlah seluruh sasaran intervensi PIS/PK " @"atau keluarga tidak berPHBS di wilayah kerja Puskemas" ) x 100%
oleh petugas/mitra
bantu/media penyuluhan.
X

2. Penyuluhan PHBS di sekolah Penyuluhan PHBS di Sekolah adalah Kegiatan Sekolah 0 0 #DIV/0!
penyampaian informasi oleh petugas
Puskesmas/mitra kerja Puskesmas secara
berkelompok dengan sasaran siswa, guru dan
masyarakat sekolah, tujuannya adalah agar
tahu, mau dan mampu menolong dirinya
sendiri di bidang kesehatan dengan
menerapkan PHBS dan berperan aktif dalam
█("Jumlah
mewujudkan sekolah yang mendapat
sekolah penyuluhan " @"tentang PHBS di wilayah kerja Puskesmas " )/"Jumlah seluruh sekolah yang ada di wilayah kerja Puskesmas" x 100%
sehat, dilaksanakan
setiap triwulan terintegrasi dengan kegiatan
penjaringan sekolah, didukung alat
bantu/media penyuluhan. X

3. Penyuluhan PHBS Tempat-Tempat Umum Penyuluhan PHBS di Tempat-Tempat Umum TTU 0 0 #DIV/0!
adalah kegiatan penyampaian informasi oleh
petugas Puskesmas/mitra kerja Puskesmas
kepada pengelola tempat-tempat umum secara
berkelompok (5-30 orang) dengan sasaran
tempat-tempat Umum/TTU yang terdiri dari
mesjid,
█("Jumlah Tempat-Tempat Umumteminal,
yanghotel, pasar, tempat
mendapat" wisata, tentang PHBS di wilayah kerja Puskesmas " )/█("Jumlah seluruh Tempat-Tempat Umum " @"di wilayah kerja Puskesmas" ) x 100%
@" penyuluhan X
dilaksanakan 2 kali dalam setahun, didukung
alat bantu/media penyuluhan.

4. Frekuensi penyuluhan di Fasilitas Kesehatan
Penyuluhan PHBS di Fasilitas Kesehatan Frekuensi 0 0 #DIV/0!
adalah kegiatan penyampaian informasi secara Penyuluhan
berkelompok (5-30 orang) kepada pengunjung
Puskesmas dan jaringannya oleh petugas di
dalam gedung Puskesmas dan jaringannya
(Pustu, Poskesdes) dilaksanakan 2 kali dalam
satu minggu selama satu bulan (8 kali) dalam "Jumlah penyuluhan di Fasilitas Kesehatan " /"96 kali" x 100%
setahun 8 x 12 bln (96 kali), materi Perilaku
Hidup Bersih dan Sehat (PHBS), didukung
alat bantu/media penyuluhan. X
2 Komunikasi Interpersonal dan Konseling Komunikasi Interpersonal dan Konseling orang X
(KIP/K) di Puskesmas adalah
pengunjung/pasien yang harus mendapat
tindak lanjut dengant KIP/K di klinik khusus
atau klinik terpadu KIP/K, terkait tentang
Gizi, P2M, sanitasi, PHBS dan lain-lain.
Sesuai kondisi/masalah dari
pengunjung/pasien dengan didukung alat
bantu media KIP/K. Pembuktian dengan : 0 0 #DIV/0!
nama pasien, tanggal konsultasi, nama petugas
█("Jumlah pengunjung/pasien Puskesmas
konsultan, materi konsultasi, buku visum " @"yang mendapatkan KIP/K " )/█("Jumlah seluruh Pengunjung puskesmas " @"dalam kurun waktu 1 tahun" ) x 100%

3 Penyuluhan kelompok oleh petugas kesehatan di dalam gedung Penyuluhan kelompok oleh petugas didalam Kali/frekuensi X
Puskesmas gedung Puskesmas adalah penyampaian penyuluhan
informasi kesehatan kepada sasaran
kelompok
pengunjung Puskesmas secara berkelompok
(5-30 orang) yang dilaksanakan oleh petugas,
dilaksanakan 2 kali dalam satu minggu selama
satu bulan (8 kali) dalam setahun 8 x 12 bln
(96 kali), didukung alat bantu/media
penyuluhan 96 kali. Pembuktiannya dengan :
█("Jumlah
jadwal, penyuluhan
materi, dokumentasi, pemberi kelompok
materi, di dalam " @"gedung puskesmas dalam 1 tahun " )/"96 kali (setahun)" x 100%0 0 #DIV/0!
alat bantu yang digunakan, buku visum.

4 Pembinaan PHBS di tatanan Institusi Kesehatan (Puskesmas dan Pembinaan PHBS di tatanan Institusi Gedung/buah
jaringanya : Puskesmas Pembantu, Polindes, Poskesdes. dll). Kesehatan adalah pengkajian dan pembinaan
PHBS di tatanan institusi kesehatan
(Puskesmas dan jaringannya : puskesmas
pembantu, Polindes, Poskesdes, dll) dengan
melihat 7 indikator, meliputi : menggunakan
air bersih, mencuci tangan dengan air bersih
yang mengalir memakai sabun, menggunakan
jamban, membuang sampah pada tempatnya,
tidak merokok, tidak meludah sembarangan 0 0 #DIV/0! X
dan memberantas jentik nyamuk. Pembuktian
█("Jumlah institusi kesehatan ber-PHBS di wilayah " @"kerja Puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun " )/█("Jumlah seluruh institusi kesehatan " @"yang ada di wilayah Puskesmas" ) x 100%
dengan : hasil data kajian PHBS Institusi
Kesehatan, tanggal pengkajian, petugas yang
mengkaji, analisis hasil kajian

5 Pemberdayaan Individu/Keluarga melalui Kunjungan rumah Pemberdayaan Individu/Keluarga adalah suatu Kunjungan
bentuk kegiatan yang dilakukan oleh petugas rumah
kesehatan berupa kunjungan rumah sebagai
tindak lanjut upaya promosi kesehatan di
dalam gedung puskesmas kepada
█("Jumlah kunjungan rumah
pasien/keluarga ke pasien/keluarga
yang karena masalah d" @"alam wilayah kerja puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun" )/"Jumlah seluruh sasaran kunjungan rumah" x 100%
kesehatannya memerlukan pembinaan lebih
lanjut dengan metoda KIP/K, didukung alat
bantu/ media penyuluhan. Pembuktian
dengan : buku visum, nama pasien/Kepala
0 0 #DIV/0! X
Keluarga yang dikunjungi, tanggal kunjungan,
materi KIP/K.
6 Pembinaan PHBS di tatanan rumah tangga
7 Cakupan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat
presentase (%) Strata Desa/Kelurahan Siaga Aktif
8 Cakupan Pembinaan UKBM dilihat melalui presentase (%) Posyandu
strata Purnama dan Mandiri (Prosentase Posyandu yang ada di wilayah
kerja Puskesmas Strata Purnama dan Mandiri)
Pembinaan PHBS di tatanan Rumah Tangga Rumah Tangga
adalah pengkajian dan pembinaan PHBS di ber PHBS
tatanan Rumah Tangga dengan melihat 10
indikator, meliputi : Linakes, memberi ASI
Eksklusif, menimbang bayi dan balita setiap
bulan, menggunakan, air bersih, mencuci
tangan dengan sabun & air bersih,
menggunakan jamban sehat, memberantas
jentik, makan sayur dan buah, melakukan
aktivitas fisik, tidak merokok di dalam rumah
pada setiap rumah tangga yang ada dxi
wilayah kerja Puskesmas. Pembuktian
█(Jumlah rumah tangga ber PHBS @diwilayah kerja puskesmas)/█(Seluruh rumah tangga@ yang ada di wilayah puskesmas) 0 0 #DIV/0! X
dengan : adanya data hasil kajian PHBS RT,
adanya hasil analisis, rencana dan jadwal
tindak lanjut dari hasil kajian.
dilihat melalui Desa/Kelurahan menjadi Desa/Kelurahan Presentase
Siaga Aktif dengan Strata Purnama dan Desa/Kelurahan
Mandiri minimal 50% dari jumlah
Desa/Kelurahan yang ada (8 indikator strata
Siaga Aktif
Desa/Kelurahan Siaga Aktif : Forum Strata Purnama
Masyarakat Desa/Kelurahan, KPM/Kader dan Mandiri
Kesehatan, Kemudahan Akses Ke Pelayanan
Kesehatan Dasar, Posyandu dan UKBM, Dana
untuk Desa/Kelurahan Siaga Aktif, Peran
Serta Masyarakat dan Organisasi
Kemasyarakatan, Peraturan di Desa/Kelurahan
tentang Desa/Kelurahan Siaga Aktif dan █("Jumlah Desa/Kelurahan berStrata" @" Desa/Kelurahan
Pembinaan PHBS Rumah Tangga). 0 0 #DIV/0! X
Siaga Aktif Purnama dan Mandiri " )/█("Seluruh
Pembuktian dengan : Data Desa/Kelurahan Desa/Kelurahan Siaga " @"Aktif yang ada di wilayah kerja
dan Strata Desa/Kelurahan Siaga Aktif, Puskesmas" )x100%
mapping strata, rencana intervensi
peningkatan strata.
Presentase
Posyandu strata
Purnama dan
· Posyandu Purnama adalah Posyandu
yang dapat melaksanakan kegiatan lebih dari 8 Mandiri
kali per tahun, dengan rata-rata jumlah kader
sebanyak 5 orang atau lebih, cakupan kelima
kegiatannya utamanya lebih dari 50%,
mempunyai kegiatan tambahan lebih dari 2
0 0 #DIV/0! X
kegiatan, dana sehat yang dikelola oleh
masyarakat yang pesertanya masih terbatas
yakni kurang dari 50% kepala keluarga di
wilayah kerja posyandu.

9 Advokasi Puskesmas kepada Kepala Desa/Kelurahan, Camat dan Lintas Kegiatan advokasi yang dilakukan tenaga
Sektor
10 Penggalangan Kemitraan
11 Orientasi Promosi Kesehatan (Promkes) bagi Kader
12 Penggunaan Media KIE menyebarluasan informasi)
Posyandu mandiri adalah posyandu yang
"Jumlah Posyandu strata Purnama dan
dapat melaksanakan kegiatan lebih dari 8 kali
Mandiri" /"Seluruh Posyandu yang ada di wilayah kerja
per tahun, dengan rata-rata jumlah kader
Puskesmas" x 100%
sebanyak 5 orang atau lebih, cakupan kelima
kegiatan utamanya lebih dari 50%,
mempunyai kegiatan tambahan lebih dari 2
kegiatan serta telah memperoleh sumber
pembiayaan dari dana sehat yang dikelola oleh
masyarakat yang pesertanya lebih dari 50%
kepala keluarga yang bertempat tinggal di
wilayah kerja posyandu. Pembuktian dengan :
data strata posyandu, SK Pokjanal Kecamatan,
SK Pokja Desa/Kelurahan
Kali/Frekuensi
kesehatan Puskesmas dengan sasaran kepada
Kepala Desa/Kelurahan, Camat, Lintas Sektor,
dilakukan minimal (satu) kali dalam satu
bulan, guna mendapatkan komitmen/dukungan
kebijakan/ang-garan dalam bidang kesehatan.
Pembuktian dengan buku visum, substansi
advokasi, nama petugas yang mengadvokasi, █("Jumlah Kegiatan advokasi kepada" @" kepala Desa/Lurah,
Camat/Lintas Sektor " )/"12 Kali" X100% 0 0 #DIV/0! X
tanggal pelaksanaan kegiatan, hasil advokasi.
Kegiatan-kegiatan kerjasama yang dilakukan Kegiatan
oleh Puskesmas di luar gedung dengan mitra
kerja (unsur pemerintahan : Lintas Program,
swasta/ dunia usaha, LSM dan organisasi
massa, organisasi profesi), dilakukan minimal
1 (satu) kali dalam satu bulan. Pembuktian
dengan nama kegiatan, petugas yang █("Jumlah kegiatan Puskesmas di luar gedung, " 0 0 #DIV/0! X
melaksanakan, nama mitra kerja, buku visum @"dilaksanakan dengan mitra kerja" )/"12 Kali" x 100%
Kegiatan yang bertujuan untuk meningkatkan Orang
pengetahuan dan keterampilan Kader dalam
Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan
Masyarakat, yang dilaksanakan dalam waktu
tertentu dengan alokasi anggaran baik dari ( kegiatan orientasi █("Jumlah Kader yang mendapat" @
Puskesmas maupun dari mitra kerja serta dari p"romosi kesehatan " @))/"Jumlah seluruh kader di wilayah kerja
anggaran lainnya. Pembuktian dengan nama
Puskesmas" x 100%
kader yang diorientasi, tanggal pelaksanaan 0 0 #DIV/0! X
kegiatan, dokumentasi, notulen/laporan
kegiatan.
Kegiatan penyebarluasan informasi kesehatan Jumlah jenis
dengan menggunakan berbagai media media 0 0 #DIV/0! X
Komunikasi, Informasi dan Edukasi yang ada
di Puskesmas, meliputi :
1. Dalam gedung : media cetak (leaflet, █("Jumlah jenis media KIE yang digunakan" @"
booklet, poster), alat peraga, media elektronik untuk penyebar luasan informasi kesehatan
(TV, infokus) " )/█("5 jenis media (dalam gedung, luar gedung,"
@" media elektronik, medsos dan media
2. Luar gedung : spanduk, billboard, umbul- tradisional)" )x 100%
umbul.
3. Media Elektronik : TV, radio, SMS
4. Medsos
Media tradisional
 13 Pendampingan Pelaksanaan SMD dan MMD tentang Kesehatan endapat Jumlah
pendampingan kegiatan pemberdayaan masyarakat (SMD, MMD) ) Desa/Kelurahan
yang dilakukan
pendampingan
SMD, MMD
Kegiatan di Desa/Kelurahan yang ada di █("Jumlah Desa/Kelurahan mendapat pendampingan selama satu
wilayah Kerja Puskesmas yang memerlukan kegiatan " @"pemberdayaan masyarakat (SMD, MMD)
pemberdayaan masyarakat, dengan langkah- tahun.
" )/"Jumlah Desa/Kelurahan yang ada di wilayah kerja 0 0 #DIV/0! X
langkah kegiatan pertemuan tingkat Desa, Puskesmas" x 100%
Survey Mawas Diri, Musyawarah Masyarakat
Desa I,II, hal tersebut bertujuan agar kegiatan
tersebut dapat berjalan secara kontinyu karena
berdasarkan kebutuhan masyarakat.
Pembuktian dengan : lokasi pemberdayaan,
dokumentasi kegiatan, substansi
pemberdayaan masyarakat, petugas pelaksana
JUMLAH #DIV/0!
4 KESEHATAN
LINGKUNGAN

1 Prosentase Penduduk terhadap akses sanitasi yang layak (jamban sehat) Prosentase Penduduk terhadap akses sanitasi
yang layak (Jamban Sehat) adalah Prosentase
penduduk dengan akses fasilitas sanitasi yang
layak adalah perbandingan antara penduduk
yang akses terhadap fasilitas sanitasi yang
layak (jamban sehat) dengan penduduk
seluruhnya, dinyatakan dalam persentase Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
█("Jumlah penduduk dengan akses" @" terhadap fasilitas sanitasi yang" @" layak (jamban sehat) di suatu" @" wilayah pada periode tertentu" )/█("Jumlah penduduk di wilayah" @" dan pada periode yang sama " ) x 100%

2 Prosentase penduduk terhadap akses air minum yang berkualitas Prosentase penduduk dengan akses
berkelanjutan terhadap air minum yang
(memenuhi syarat) berkualitas adalah perbandingan antara
penduduk dengan akses terhadap sumber air
minum berkualitas (memenuh syarat) dengan
penduduk seluruhnya, dinyatakan dalam
█("Jumlah penduduk yang akses
persentase . Persen
" @"terhadapat air minum yang layak" @" di wilayah pada periode tertentu" )/█("Jumlah penduduk yang (%)@" di wilayah dan 0pada periode yang sama"
ada" 0 ) x 100% #DIV/0! X

3 Jumlah desa yang melaksanakan STBM Jumlah desa yang melaksanakan STBM di
Wilayah Puskesmas setiap tahunnya adalah
dimana Desa yang melaksanakan ditandai
desa tersebut sudah melakukan pemicuan
minimal 1 dusun/RW, adanya rencana kerja
masyarakat (RKM) dan adanya natural
leader
█("Jumlah desa yang melaksanakan " @"STBM di Wiiayah Puskemas " @"pada periode tertentu" )/█("Jumlah seluruh Desa di wilayah " @"Puskesmas dan pada periode yang sama " ) x 100%
Jumlah desa 0 0 #DIV/0! X

4 Presentase Inspeksi Kesehatan lingkungan terhadap sarana air bersih,
pasar sehat , TFU dan TPM
█("Jumlah IKL yang dilaksanakan terhadap " @"Sarana Air Bersih, Pasar Shat, TFU dan " @"TPM di Wiiayah Puskemas pada" @" periode tertentu" )/█("Jumlah seluruh Sarana Air Bersih,
Inspeksi Kesehatan Lingkungan terhadap
Sarana Air Bersih, Pasar Sehat, TFU dan TPM
adalah kegiatan pemeriksaan dan
pengamatan secara langsung terhadap media
lingkungan dalam rangka pengawasan
berdasarkan standar, norma dan baku mutu
yang berlaku untuk meningkatkan kualitas
lingkungsn sehat pada Sarana Air Bersih, Pasar
Sehat, TFU dan TPM
Persen (%)" @"Pasar Shat, TFU0dan TPM di wilayah " @"Puskesmas
0 dan pada periode yang samaX " ) x 100%
#DIV/0!
 JUMLAH #DIV/0!
5 PENCEGAHAN
DAN
PENGENDALIAN
PENYAKIT

PENYAKIT
MENULAR x
1 Pelayanan kesehatan orang terduga TB Capaian kinerja Pemerintah Daerah
Kabupaten/Kota dalam memberikan
pelayanan orang dengan terduga TB, yg
dinilai dari persentase jumlah orang
terduga TB yg mendapatkan pelayanan
TB sesuai standar di wilayah kerjanya Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
dalam kurun waktu 1 tahun.
█("Jumlah orang terduga TB yang" @" mendapatkan pelayanan TB sesuai" @" standar di fasyankes dalam kurun" @" waktu satu tahun " )/█("Jumlah orang terduga TB " @"yang ada di wilayah kerja" @" pada kurun waktu satu tahun yang sama " ) x 100%

2 Cakupan Pengobatan semua kasus TB Cakupan Pengobatan Semua Kasus TB

(Case Detection Rate/CDR) yang
Diobati adalah jumlah semua kasus TB
yang diobati dan dilaporkan diantara
perkiraan jumlah semua kasus TB
(insiden) dalam wilayah kerja Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
Puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun
█("Jumlah semua kasus TB " @"yang diobati dan dilaporkan" @" di wilayah kerja Puskesmas dalam" @" kurun waktu satu tahun" )/█("Perkiraan jumlah semua kasus" @" TB di wilayah kerja Puskesmas" @" dalam kurun waktu satu tahun" ) x 100%

3 Angka Keberhasilan Pengobatan Pasien TB Semua Kasus Angka Keberhasilan Pengobatan Pasien
TB Semua Kasus adalah jumlah semua
kasus TB yang sembuh dan pengobatan
lengkap di antara semua kasus TB yang
diobati dan dilaporkan di wilayah kerja
Puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun. Persen (%) 0 0 #DIV/0! X

█("Jumlah semua kasus TB yang sembuh" @" dan pengobatan lengkap di wilayah kerja" @" Puskesmas dalam kurun satu tahun" )/█("Jumlah semua kasus TB yang diobati " @"dan dilaporkan di wilayah kerja" @" Puskesmas dalam kurun satu tahun" ) x 100%
Angka keberhasilan pengobatan
pasien TB semua kasus merupakan
penjumlahan dari angka kesembuhan
semua kasus dan angka pengobatan
lengkap semua kasus. Angka ini
menggambarkan kualitas pengobatan
TB.
4 Pelayanan kesehatan orang dengan risiko terinfeksi HIV Capaian kinerja Pemerintah Daerah
Kabupaten/Kota dalam memberikan
pemeriksaan HIV terhadap orang
berisiko terinfeksi HIV dinilai dari
persentase orang berisiko terinfeksi
█("Jumlah orang berisiko terinfeksi HIV" @" yang mendapatkan HIV yang datang
pemeriksaan ke fasyankes
HIV sesuai dan
standar" @" di fasyankes dalam kurun waktu satu tahun" )/█("jumlah orang berisiko terinfeksi HIV yang ada " @"di satu wilayah kerja pada kurun waktu " @"satu tahun yang sama " ) x 100%
mendapatkan pemeriksaan HIV sesuai
standar di wilayah kerjanya dalam
kurun waktu satu tahun. Target capaian
kinerja Pemerintah Daerah Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
Kabupaten/Kota dalam upaya
pemeriksaan HIV terhadap orang
berisiko terinfeksi HIV adalah 100%.

Persentase cakupan penemuan penderita pneumonia balita Cakupan Penemuan Penderita

Pneumonia Balita adalah Persentase
balita dengan Pneumonia yang
ditemukan dan diberikan tatalaksana
5 sesuai standar
█("Jumlah penderita pneumonia " @"balita di SaranadiKesehatan
yang ditangani
Persen (%)@"
di kerja " @"pada kurun waktu satu tahun" )/█("Jumlah perkiraan penderita pneumonia"
satu wilayah
0 0 #DIV/0!
balita di satu wilayah kerja pada waktu yang sama" ) x 100%
X
wilayah kerja Puskesmas dalam kurun
waktu satu tahun

6 Persentase cakupan pelayanan diare pada kasus semua umur Jumlah / angka penemuan kasus Diare █(@@@"Jumlah Penderita Diare Semua Umur Dilayani " @"Dalam
pada semua umur yang mendapatkan 1 Tahun" )/"Target Penemuan Penderita Diare Semua Umur " x
pelayanan / pengobatan di Fansyaks 100%
Persen (%) 0 0 #DIV/0! X

7 Cakupan Layanan Rehidrasi Oral Aktif (LROA)

Layanan Rehidrasi Oral Aktif (LROA)

adalah Layanan yg berada di fasyankes,
yg melakukan kegiatan tatalaksana
diare dan atau kegiatan lainnya
sebagaimana tersebut
/ diatas, paling "Jumlah LROA di Fasyankes dalam 1 tahun" /█("Jumlah Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
LRO di Fasyankes " @"dalam 1 tahun yang sama" )x 100%
tidak pada 3 bulan terakhir dalam
periode pelaporan tahun berjalan, yang
dibuktikan dengan adanya DATA hasil
pelaksanaan kegiatan.

8 Persentase cakupan deteksi dini Hepatitis B pada Ibu Hamil Angka kesakitan adalah angka yang \
menunjukkan proporsi kasus/kejadian
(baru) penyakit dalam suatu populasi.
Angka Kesakitan merupakan jumlah
"jumlah kasus baru dalam kurun waktu tertentu" /█(" Jumlah populasi dalam kurun waktu" @@"tertentu dalam kurun waktu tertentu " ) x 100%
orang yang menderita penyakit dibagi
Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
jumlah total populasi dalam kurun
waktu tertentu dikalikan konstanta.

9 Cakupan pemeriksaan kontak pada penderita kusta Semua penderita kusta dan semua
anggota keluarga yang tinggal serumah
dengan pasien dan tetangga dilakukan (Jumlah kasus yang diperiksa kontak)/(Jumlah
pemeriksaan kontak, minimal 20 kontak kasus kusta)x 100 %
serumah yang dilakukan 1 tahun sekali Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
selama lima tahun.
 10 Cakupan pemeriksaan fungsi syaraf (PFS) pada penderta kusta Pemeriksaan Fungsi Syaraf (PFS) merupakan
deteksi adanya neuritis / reaksi. Yang
dilakukan pada saat pemeriksaan fungsi saraf,
yaitu diagnosa, bila tidak ada reaksi dilakukan
setiap bulan (minimal setiap 3 bulan) namun (Jumlah kasus yang dilakukan PFS)/(Jumlah kasus
bila ada reaksi pemeriksaan dilakukan setiap Kusta ) x 100% Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
dua minggu, dan juga pada saat selesai MDT /
RFT

11 Pencegahan DBD dengan penghitungan Angka Bebas Jentik (ABJ) Persentase rumah dan tau tempat-
Cakupan Angka Bebas Jentik tempat umum yang diperiksa jentik █(Jumlah rumah dan tempat umum yang
diperiksa @jentik dan hasilnya negatif tidak ada Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
jentik dalam waktu 1 tahun )/(Jumlah rumah dan
tempat tempat umum yang diperiksa jentik) x 100
12 Cakupan tatalaksana kasus Filariasis % █(Jumlah Kasus Filariasis yang dilakukan
Cakupan Pelayanan Penderita Filariasis adalah @tatalaksana Filariasis )/█( Jumlah Kasus
persentase Kasus Filariasis yang dilakukan Filariasis yang ditemukan @dalam 1 tahun) x 100% Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
tatalaksana minimal 7 kali kunjungan rumah di
wilayah kerja Puskesmas dalam waktu satu tahun.

JUMLAH #DIV/0!
Penyakit Tidak
Menular Cakupan Pelayanan Skrining Kesehatan Pada █("Jumlah penduduk usia 15-59 tahun yg telah
Usia Produktif adalah persentase penduduk mendapatkan " @"pelayanan skrining kesehatan sesuai
Cakupan Pelayanan Skrining Kesehatan Pada Usia Produktif usia 15-59 tahun yang mendapatkan pelayanan standar " @"di wilayah kerja Puskesmas dalam waktu satu
1 skrining kesehatan sesuai standar di wilayah
Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
tahun" )/█("Seluruh penduduk usia 15-59 tahun di wilayah
kerja Puskesmas dalam kurun waktu satu kerja " @"puskesmas dalam kurun waktu satu tahun " )x
tahun 100%

Cakupan Desa/Kelurahan yang melaksanakan

█("Jumlah desa/kelurahan yang melaksanakan Pos
Pos Pembinaan Terpadu (Posbindu) PTM
Cakupan Desa/Kelurahan yang melaksanakan Pos Pembinaan Terpadu (Posbindu) Pembinaan " @"Terpadu (Posbindu) PTM di wilayah kerja
2 PTM
adalah persentase desa/kelurahan yang
Puskesmas " @"dalam waktu satu tahun" )/█("Seluruh Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
melaksanakan Posbindu PTM di wilayah kerja desa/kelurahan di wilayah kerja puskesmas " @"dalam kurun
Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun waktu satu tahun" )x 100 %

Cakupan pelayanan hipertensi adalah

persentase penderita hipertensi yang █("Jumlah penderita hipertensi yang mendapatkan " @"pelayanan
3 Cakupan Pelayanan Hipertensi mendapatkan pelayanan standar di wilayah standar di wilayah kerja Puskesmas dalam " @"waktu satu Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
kerja Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun" )/█("Jumlah orang dengan hipertensi berdasarkan hasil PIS-PK
tahun " @"di wilayah kerja puskesmas dalam kurun waktu satu tahun" ) x
100%

4
Cakupan pelayanan kesehatan Orang
Cakupan Pelayanan Orang dengan Gangguan Jiwa Berat
dengan Gangguan Jiwa Berat adalah
setiap ODGJ Berat mendapatkan
pelayanan kesehatan sesuai standar
█("Jumlah ODGJ Berat ( Psikotik dan Skizofrenia) " @"yang
mendapatkan pelayanan standar " @"di wilayah kerja Kab/Kota dalam
waktu satu tahun" )/█("Jumlah ODGJ Berat ( psikotik dan Skizofrenia "
Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
@"di wilayah kerja Kab/Kota dalam kurun waktu satu tahun " ) x 100%

5 █("Jumlah ODGJ Berat Pasung yang dilepaskan dan diobati " @"sesuai
standar di wilayah kerja Kab/Kota " @"dalam waktu satu
tahun" )/█(Jumlah Total ODGJ Berat yang mengalami pemasungan @di wilayah
Cakupan penderita pasung yang dibebaskan/ dan mendapatkan kerja Kab/Kota@ dalam kurun waktu satu tahun )x 100%
Cakupan pelayanan pada ODGJ Berat Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
pelayanan kesehatan
yang di pasung adalah setiap ODGJ
Berat yang dipasung dilepaskan dan
diobati sesuai standar

JUMLAH #DIV/0!
6 SURVEILANS A
DAN IMUNISASI PELAYANAN IMUNISASI DASAR
1 Cakupan BCG █("Jumlah bayi yang mendapat " @"imunisasi BCG di wilayah kerja
Cakupan BCG adalah persentase bayi Puskesmas" @" pada kurun waktu satu tahun" )/█("Jumlah sasaran
usia 0-11 bulan yang mendapatkan bayi 0 - 11 bulan di wilayah" @" Puskesmas dalam kurun waktu satu
tahun" )x 100%
imunisasi BCG di wilayah kerja Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
Puskesmas pada kurun waktu satu
tahun

2 Cakupan DPT HB H1b1 Cakupan DPT HB Hib 1 adalah Jumlah

bayi usia 2- 11 bulan yang █("Cakupan DPT HB Hib 1 adalah Jumlah bayi usia 2- 11 bulan" @" yang
mendapatkan imunisasi DPTHB ke-satu mendapatkan imunisasi DPTHB ke-satu di wilayah kerja" @" Puskesmas
di wilayah kerja Puskesmas dalam dalam kurun waktu satu tahun " )/█("Jumlah sasaran bayi 0 - 11 bulan di Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
wilayah kerja " @"di wilayah Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun
kurun waktu satu tahun " ) x 100%

3 Cakupan DPT-HB-Hib3
Cakupan DPT-HB-Hib 3 adalah Jumlah bayi █(Jumlah bayi yang mendapat imunisasi @DPT-HB-Hib yang ke tiga
usia 4 - 11 bulan yang mendapatkan imunisasi di wilayah kerja @Puskesmas dalam kurun waktu satu
DPTHB ke-3 di wilayah Puskesmas dalam tahun )/█(Jumlah sasaran bayi 0 - 11 bulan di wilayah kerja@ Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
kurun waktu satu tahun Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun ) x 100%

4 Cakupan Polio 4 Cakupan Imunisasi Polio 4 adalah

Jumlah bayi usia 4 - 11 bulan yang
mendapatkan imunisasi Polio ke-empat
di wilayah Puskesmas pada kurun
waktu satu tahun
█(Jumlah bayi yang mendapat imunisasi Polio@ yang ke-empat
di wilayah kerja Puskesmas dalam@ kurun waktu satu
tahun )/█(Jumlah sasaran bayi 0 - 11 bulan di wilayah kerja@ Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun ) x 100%

5 Cakupan Campak -Rubella (MR) Cakupan Imunisasi MR adalah jumlah

bayi usia 9 - 11 bulan yang
mendapatkan imunisasi Campak di
█(Jumlah bayi yang mendapat imunisasi MR di wilayah@
wilayah Puskesmas kerja waktu
dalam kurun Puskesmas pada kurun waktu satu tahun )/█(Jumlah sasaran bayi 0 - 11 bulan di wilayah
Persen (%) kerja @Puskesmas
0 dalam kurun waktu
0 satu tahun ) x 100%
#DIV/0! X
satu tahun

6 Cakupan BIAS DT Cakupan BIAS DT adalah Jumlah
siswa kelas 1 Sekolah Dasar (SD) atau
sederajat, laki-laki dan perempuan
yang mendapatkan imunisasi DT di
wilayah kerja Puskesmas dalam kurun
waktu satu tahun
█("Jumlah anak SD/MI atau yang sederajat kelas 1 "
@"yang mendapat imunisasi DT di wilayah kerja
Puskesmas " @"pada kurun waktu satu tahun" )/█(Jumlah
siswa kelas 1 Sekolah Dasar (SD) @dan Madrasah Ibtidaiyah
Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
(MI)@ atau yang sederajat di wilayah kerja Puskesmas@ dalam
kurun waktu satu tahun ) x 100%

7 Cakupan BIAS Td
Cakupan BIAS Td adalah jumlah siswa
kelas 2 dan kelas 3 Sekolah Dasar (SD) █(Jumlah anak SD/MI atau yang sederajat kelas 2 dan @kelas 3 yang mendapat
imunisasi Td di @wilayah kerja Puskesmas pada kurun satu tahun )/█(Jumlah siswa
dan Madrasah Ibtidaiyah (MI) atau kelas 2 dan kelas 3 Sekolah Dasar (SD)@ dan Madrasah Ibtidaiyah (MI) atau yang
yang sederajat, laki-laki dan perempuan sederajat@ di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun@ waktu satu tahun ) x 100% Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
yang mendapatkan imunisasi Td di
wilayah kerja Puskesmas pada kurun
waktu satu tahun

8 Cakupan BIAS MR Cakupan BIAS MR adalah Jumlah

siswa kelas 1 Sekolah Dasar (SD) dan █(Jumlah anak SD/MI atau yang sederajat kelas 1@ yang mendapat imunisasi
Madrasah Ibtidaiyah (MI) atau yang MR di wilayah kerja@ Puskesmas pada kurun waktu satu tahun)/█(Jumlah
siswa kelas 1 Sekolah Dasar (SD) dan@ Madrasah Ibtidaiyah (MI) atau yang
sederajat, laki-laki dan perempuan yang sederajat@ di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu @satu tahun )
mendapat imunisasi campak di wilayah x100%
Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
kerja Puskesmas dalam kurun waktu
satu tahun
 9 Cakupan pelayanan imunisasi ibu hamil TT2+ Cakupan Imunisasi TT2 + Ibu Hamil
adalah jumlah ibu hamil yang
mendapatkan imunisasi TT ke-dua atau
ke-tiga, atau ke-empat atau ke-lima di
wilayah kerja Puskesmas dalam kurun
waktu satu tahun
█(Jumlah ibu hamil yang mendapat imunisasi TT2, @TT 3, TT4,
TT5 di wilayah kerja Puskesmas@ dalam kurun waktu satu
tahun )/█(Jumlah sasaran ibu hamil di wilayah kerja@ Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun ) x 100%

10 Cakupan Desa /Kelurahan Universal Child Immunization (UCI) Cakupan Desa/Kelurahan Universal
Child Immunization (UCI) adalah
Desa/Kelurahan dimana ≥ 80 % dari █(Jumlah Desa/Kelurahan UCI di satu wilayah kerja@
jumlah bayi yang ada di desa tersebut Puskesmas pada kurun waktu satu tahun)/█(Jumlah seluruh
sudah mendapat imunisasi dasar Desa/Kelurahan di wilayah kerja@ Puskesmas dalam kurun Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
lengkap dalam waktu satu tahun waktu satu tahun ) x 100%

11 Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini dan Respon (SKDR) Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini
Penyakit Menular adalah Pengamatan/
mengidentifikasi Penyakit menular
potensi KLB Mingguan (dengan █("Jumlah laporan W2 yang dilaporkan Puskesmas " @"dalam
kurun waktu satu tahun" )/"52 minggu " x 100% Persen (%) 4 4 100 X
menggunakan Form W2)

12 Cakupan surveilans terpadu penyakit Cakupan Surveilans Terpadu Penyakit

adalah cakupan pelaksanaan Surveilans
Epidemiologi penyakit menular yang
bersumber data Puskesmas. █(Jumlah STP yang dilaporkan Puskesmas @ pada kurun Persen (%) 1 1 100 X
waktu satu tahun)/(12 bulan ) x 100%

13 Cakupan Pengendalian Kejadian Luar Biasa (KLB) Cakupan pengendalian KLB adalah
cakupan jumlah penyakit yang
dinyatakan KLB yang dilakukan █(Jumlah KLB (Laporan W1) yang ditanggulangi@ dalam kurun
pengendalian/ ditanggulangi dalam satu waktu satu tahun )/█(Jumlah KLB (Laporan W1) dalam @kurun Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
waktu satu tahun ) x 100%
tahun

JUMLAH #DIV/0!

TOTAL UKM #DIV/0!

UKM PENGEMBANGAN
1 Kesehatan 1 Cakupan Pembinaan Upaya Kesehatan Tradisional Pembinaan penyehat tradisional adalah
Tradisional upaya yang dilakukan oleh puskesmas
berupa inventarisir, identifikasi, dengan
aplikasi Gan Hattra, pencatatan dan
pelaporan kunjungan klien, serta █(Jumlah Penyehat Tradisional yang dibina petugas@
fasilitasi rekomendasi registrasi Puskesmas di wilayah kerja Puskesmas @dalam kurun waktu
kesehatan tradisional di wilayah kerja satu tahun )/█(Jumlah Penyehat Tradisional seluruhnya @di Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
puskesmas dalam kurun waktu satu wilayah Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun) x 100%
tahun.

2 Cakupan Penyehat Tradisional Terdaftar/Berizin Cakupan Penyehat Tradisional T; 100%

Terdaftar/Berizin adalah persentase penyehat
penyehat tradisional yang terdaftar atau █(Jumlah Penyehat Tradisional yang dibina petugas @Puskesmas tradisional
berizin (yang mempunyai STPT/ di wilayah kerja Puskesmas @dalam kurun waktu satu
STRKT) di wilayah kerja Puskesmas tahun )/█(Jumlah Penyehat Tradisional yang ada@ di wilayah 0 0 #DIV/0! X
dalam kurun waktu satu tahun Puskesmas dalam kurun@ waktu satu tahun
) x 100%
 3 Cakupan Pembinaan Kelompok Taman Obat dan Keluarga (TOGA) Cakupan pembinaan penyehat
tradisional yang dibina oleh petugas
puskesmas yang berada di wilayah
kerja puskesmas dalam kurun wakti
satu tahun
T; 70%, puskesma
█(Jumlah Penyehat Tradisional yang dibina @petugas
Puskesmas di wilayah kerja Puskesmas@ dalam kurun waktu
satu tahun )/█(Jumlah Penyehat Tradisional seluruhnya@ di 0 0 #DIV/0! X
wilayah Puskesmas dalam kurun waktu @satu tahun ) x 100%

JUMLAH #DIV/0!
2 Kesehatan Olahraga 1 Prosentase Jemaah haji yang diperiksa kebugaran jasmani Prosentasi Jemaah Haji yang diperiksa
Kebugaran jasmani adalah Jumlah
Jemaah haji yang diperiksa kebugaran
jasmani di wilayah kerja Puskesmas di
banding dengan jumlah Jemaah haji █( Jumlah Jemaah haji yang diperiksa kebugaran@ jasmani di wilayah
yang ada diwilayah kerja Puskesmas kerja Puskesmas @ dalam kurun waktu satu tahun)/█( Jumlah Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
seluruh Jemaah haji yang ada@ di wilayah kerja Puskesmas dalam@
pada periode tertentu, dinyatakan dalam kurun waktu satu tahun ) x100%
persentase

JUMLAH #DIV/0!
3 Kesehatan Kerja pos UKK
Jumlah Pos UKK yang terbentuk █("Jumlah Pos UKK yang terbentuk diwilayah " @@"kerja
1
Jumlah Pos Upaya Kesehatan Kerja (UKK) yang terbentuk di Wilayah minimla 1 (satu) Puskesmas terbentuk 1 Puskesmas dalam kurun waktu satu tahunn ")/█("1 (satu) pos 0 0 #DIV/0! X
Kerja Puskesmas (satu) Pos UKK di wiayah kerja pada UKK yang terbentuk yang ada diwilayah " @"kerja Puskesmas dalam
kurun waktu satu tahun kurun waktu satu tahun ")x 100%

4 Kesehatan Lansia 1 Cakupan lansia yang mendapatkan skrining kesehatan sesuai standar Lansia (umur ≥ 60 tahun) yang
mendapat skrining kesehatan di (Jumlah LAnsia yang mendapat skrining
wilayah kerja Puskesmas minimal satu kesehatan )/█(Jumlah sasaran lansia (umur ≥60 th)@di Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
kali dalam kurun waktu 1 Tahun. wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu 1 th) X100 %

Komponen skrining meliputi :

1. Pengukuran tekanan darah
dengan menggunakan tensi meter
(manual atau digital)
2. pengukuran kadar
gula darah dan kolesterol dalam darah
menggunakan alat monitor/
pemeriksaan laboratorium sederhana.
3. Pemeriksaaan
gangguan mental emosional usia lanjut
menggunakan instrumen Geriatric
Depression Scale (GDS)
4. Pemeriksaan
gangguan kognitif usia lanjut
menggunakan instrumen Abbreviatet
Mental test(AMT)
5. Pemeriksaaan tingkat kemandirin
tingkat lanjut menggunakan Activity
Daily Living (ADl)dengan instrumen
indeks Barthel Modifikasi

2 Jumlah lansia umur ≥ 60 tahun yang dibina / yang mendapat pelayanan lansia (umur ≥ 60 tahun ) yang dibina / orang
yang mendapat pelayanan kesehatan/
diskreening kesehatannya di wilayah
█(Jumlah lansia yang mendapat pelayanan @(umuur ≥60 tahun ) )/█(Jumlah
kerja Puskesmas minimal 1 kali dalam sasaran lansia (umur ≥60 tahun )@di wilayah kerja dalam kurun 1 tahun )
kurun waktu 1 tahun 0 0 #DIV/0! X
 3 Jumlah lansia umur ≥ 70 tahun yang dibina / yang mendapat pelayanan lannsia (umur ≥ 70 tahun) yang lansia
█(Jumlah lansia risti yang dibina dan atau yang dibi mendapat kan
dibina / yang mendapat pelayanan @pelayanan diwilayah kerja puskesmas @dalam kurun waktu satu tahun d)/
kesehatan/ diskreening kesehatannya di (Jumlah lansia umur ≥70 tahun di)
wilayah kerja Puskesmas minimal 1 0 0 #DIV/0! X
kali dalam kurun waktu 1 tahun

4 Jumlah kelompok lansia /posyandu lansia yang aktif Jumlah posyandu lansia yang mendapat lansia
pelayanan kesehatan 0 0 #DIV/0! X

JUMLAH
6 Upaya Kesehatan 1 Cakupan Sekolah (SD/MI/ sederajat) yang melaksanakan penjaringan Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi
Sekolah Kesehatan (kelas 1) dan mulut siswa SD adalah persentase
siswa SD yang mendapat pemeriksaan
kesehatan gigi dan mulut dari petugas
puskesmas dalam kurun waktu satu
tahun
#DIV/0!
█(Jumlah siswa SD yang mendapat pemeriksaan@ kesehatan
gigi dan mulut oleh petugas@ Puskesmas di wilayah kerja
Puskesmas@ dalam kurun waktu satu tahun)/█(Jumlah siswa Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
SD yang berada di@ wilayah kerja Puskesmas dalam kurun@
waktu satu tahun ) x 100%

2 Cakupan Sekolah (SMP/MTS/ sederajat) yang melaksanakan Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi
penjaringan Kesehatan ( kelas 7) dan mulut siswa SMP adalah persentase
siswa SMP yang mendapat
pemeriksaan kesehatan gigi dan mulut
dari petugas puskesmas dalam kurun
waktu satu tahun
█(Jumlah siswa SMP yang mendapat pemeriksaan@ kesehatan
gigi dan mulut oleh petugas@ Puskesmas di wilayah kerja
Puskesmas@ dalam kurun waktu satu tahun)/█(Jumlah siswa Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
SMP yang berada di@ wilayah kerja Puskesmas dalam kurun@
waktu satu tahun ) x 100%

JUMLAH #DIV/0!
7 Kesehatan Gigi 1 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di Masyaakat
Cakupan UKGM adalah persentase UKBM █(Jumlah UKBM yang mendapat pembinaan@ di wilayah kerja
yang mendapat pembinaan dari petugas Puskesmas dalam kurun @waktu satu tahun)/█(Jumlah UKBM
puskesmas di wilayah kerja Puskesmas yang ada di wilayah@ kerja Puskesmas dalam kurun waktu Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
dalam kurun waktu setahun @satu tahun ) x 100%

2 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi dan Mulut di SD/ MI Pembinaan Kesehatan gigi dan mulut
adalah kegiatan untuk mengubah
perilaku mereka dari kurang
menguntungkan menjadi
menguntungkan terhadap kesehatan
gigi pada murid kelas 1
█(Jumlah siswa SD yang mendapat pemeriksaan@ kesehatan
gigi dan mulut oleh petugas@ Puskesmas di wilayah kerja
Puskesmas@ dalam kurun waktu satu tahun)/█(Jumlah Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
siswa SD yang berada di@ wilayah kerja Puskesmas dalam
kurun@ waktu satu tahun ) x 100%

3 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa SD Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi
dan mulut siswa SD adalah persentase
siswa SD yang mendapat pemeriksaan
kesehatan gigi dan mulut dari petugas
puskesmas dalam kurun waktu satu
tahun
█(Jumlah siswa SD yang mendapat pemeriksaan@ kesehatan
gigi dan mulut oleh petugas Puskesmas@ di wilayah kerja
Puskesmas dalam kurun waktu @satu tahun)/█(Jumlah siswa
Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
SD yang berada di @wilayah kerja Puskesmas dalam kurun
waktu@ satu tahun ) x 100%

4 Cakupan Penanganan Siswa SD yang Membutuhkan Perawatan Cakupan Penanganan Siswa SD/MI
Kesehatan Gigi yang Membutuhkan Perawatan
Kesehatan Gigi adalah persentase siswa
SD/MI yang mendapatkan penanganan
berupa perawatan gigi oleh Petugas di
Puskesmas
█(Jumlah siswa SD/ MI yang mendapat penanganan@
oleh petugas Puskesmas di wilayah kerja @Puskesmas
dalam kurun waktu satu tahun )/█(Jumlah siswa
SD/MI yang membutuhkan@ perawatan di wilayah Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
kerja Puskesmas dalam@ kurun waktu satu tahun ) x
100%

JUMLAH
#DIV/0!
 TOTAL UKM PENGEMBANGAN #DIV/0!
UKP
1 Rawat Jalan Kunjungan rawat jalan : Rawat jalan tingkat pertama adalah
( Puskesmas Non pelayanan kesehatan perorangan yang
DTP) meliputi obsevasi medik tanpa tinggal
diruang rawat inap di sarana kesehatan
strata pertama.

1. Cakupan rawat jalan peserta JKN Cakupan rawat jalan adalah jumlah
kunjungan kasus ( baru ) rawat jalan di █(Jumah kunjungan baru @peserta JKN di Puskesmas rawat jalan
sarana kesehatan strata pertama @pada kurun waktu satu tahun )/█(Jumlah kapitasi peserta JKN
dalam kurun @waktu satu tahun ) x 100% Persen (%) 0 0 #DIV/0! X

2. Cakupan kelengkapan pengisian Rekam Medis pada pasien
kunjungan rawat jalan di Puskesmas
Presentase kelengkapan pengisian
rekam medis pada seluruh pasien
Puskesmas pada kurun waktu satu
tahun dibanding dengan jumlah seluruh █(Jumlah Rekam Medis yang terisi lengkap dan benar @pada kurun
kunjungan pasien di Puskesmas pada waktu satu tahun)/█(Jumlah seluruh kunjungan pasien ke
Puskesmas@ pada kurun waktu satu tahun )x 100%
kurun waktu satu tahun Persen (%) 0 0 #DIV/0! X

3. Cakupan kunjungan rawat jalan gigi
Kunjungan Rawat jalan gigi mulut
adalah kunjungan pasien baru
pelayanan medis kepada seorang pasien
untuk tujuan pengamatan, diagnosis, █(Jumlah kunjungan baru pasien rawat jalan klinik @gigi Puskesmas dan
jaringannya yang berasal dari @dalam wilayah kerja puskesmas dalam
pengobatan, rehabilitasi, dan pelayanan k@urun waktu satu tahun)/█(4% jumlah penduduk dalam wilayah kerja Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
kesehatan gigi pada pasien puskesmas @dalam kurun waktu satu tahun )x 100%

4. Cakupan kunjungan IGD Kunjungan Instalasi Gawat Darurat

█(Kunjungan pasien baru IGD Puskesmas @baik dalam dan luar wilayah
(IGD) adalah kunjungan pasien baru puskesmas yang@ ditangani oeh puskesmas dalam kurun waktu@ satu
pada salah satu bagian dirumah tahun )/(15 % kunjungann rawat jalan dalam satu tahun )
sakit/puskesmas yang menyediakan
penanganan awal bagi pasien yang
menderita sakit dan cedera, yang dapat Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
mengancam kelangsungan hidupnya

2 Rawat inap Kunjungan rawat jalan : Rawat jalan adalah pelayanan medis
( Puskesmas DTP) kepada seorang pasien untuk tujuan
pengamatan, diagnosis, pengobatan,
rehabilitasi, dan pelayanan kesehatan
lainnya, tanpa mengharuskan pasien
tersebut dirawat inap.
1. Cakupan kelengkapan pengisian Rekam Medis pada pasien Presentase kelengkapan pengisian
kunjungan rawat jalan di Puskesmas rekam medis pada seluruh pasien
Puskesmas pada kurun waktu satu
tahun dibanding dengan jumlah seluruh
kunjungan pasien di Puskesmas pada
kurun waktu satu tahun
█(Jumlah rekam medis pasien yang terisi lengkap@di
Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun )/█(Jumlah
kunjungan seluruh pasien di Puskesmas@ dalam kurun
waktu satu tahun @) x 100%
Persen (%) 0 0 #DIV/0! X

2. Rawat jalan gigi mulut Pelayanan rawat jalan kesehatan gigi

dan mulut dalam bentuk upa
ya promotif, preventif, dan kuratif
sederhana
seperti pencabutan gigi tetap,
█(Jumlah kunjungannbaru pasien rawat jalan @ klinik gigi
pengobatan, dan penambalan se puskesmas dan jaringannya yang berasal@ dalam wilayah kerja
mentara yang dilakukan di sarana puskesmas @dalam kurun waktu satu tahun )/█(4 % jumlah Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
pelayanan kesehatan. penduduk dalam wilayah kerja@ puskesmas dalam kurun waktu
satu tahun )x 100%

3. IGD Pelaksanaan pelayanan terhadap pasien

gawat darurat di Instalasi Gawat █(Kunjungan pasien baru IGD@ Puskesmas baik dalam dan luar wilayah
puskesmas @yang ditangani oleh puskesmas dalam @kurun waktu satu
Darurat (IGD), dengan wewenang tahun)/(15% kunjungan rawat jalan dalam satu tahun )
penuh yang dipimpin oleh dokter. Persen (%) 0 0 #DIV/0! X

Kunjungan Rawat Inap

1. Cakupan Asuhan keperawatan individu pada pasien rawat inap
Cakupan asuhan keperawatan pada
individu pada pasien rawat inap adalah
presentase jumlah pasien rawat inap
yang mendapat asuhan keperawatan
individu di puskesmas dalam periode █(Jumlah pasien rawat inap (Baru dan Lama)@di
satu tahun Puskesmas rawat inap yang mendapat Askep pada @kurun
waktu satu tahun)/█(Jumlah total pasien yang dirawat di Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
puskesmas @rawat inap selama periode satu tahun ) x 100%

2. BOR ( Bed Occupancy Ratio = Angka penggunaan tempat tidur) Persentase pemakaian tempat di (Jumlah hari perawatan)/█((Jumlah tempat tidur
puskesmas rawat inap pada satuan tersedia x jumlah hari @ pada satuan waktu tertenu
waktu tertentu ( 1 tahun ) @( dalam kurn waktu 1 tahun )) x 100% Persen (%) 0 0 #DIV/0! X

3. ALOS ( Average Lenght of Stay = Rata-rata lamanya pasien dirawat) Rata-rata lamanya pasien dirawat .

(Jumlah lama dirawat )/(Jumlah pasien keluar ( hidup+mati )) hari 0 0 #DIV/0! X

 JUMLAH #DIV/0!
TOTAL UKP #DIV/0!
PELAYANAN PERKESMAS
1 Dalam Gedung Kunjungan Rawat Jalan Umum mendapat Askep Individu Jumlah pasien rawat jalan dalam █(Jumlah pasien yang mendapat asuhan@ keperawatan langsung
gedung yang mendapat asuhan oleh perawat pada rawat jalan )/█(Jumlah pasien yang dilakukan
keperawatan individu langsung oleh pengkajian , pemeriksaan@ fisik oleh perawat pada kunjungan Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
rawat jalan, IGD @di Puskesmas pada kurunwaktu satu tahun) x
perawat 100%

2 Luar Gedung 1 Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat Askep keluarga Jumlah keluarga yang mendapat
asuhan keperawatan keluarga dan
terdokumentasikan melalui askep
keluarga sesuai dengan permasalahan █(Jumlah keluarga yang mendapat Askep Keluarga@di
yang ditemukan termasuk tindak lanjut wilayah kerja puskesmas)/█(Jumlah sasaran keluarga
permasalahan pada indikator Program yang bermasalah kesehatan @dan tercatat dalam register Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
Indonesia Sehat dengan Pendekatan R1 Perkesmas @dalam kurun waktu satu tahun @)x
Keluarga 100%

2 Cakupan Keluarga Mandiri III dan IV pada semua kasus Cakupan hasil akhir tingkat
kemandirian Keluarga ( KM III dan IV)
pada keseluruhan keluarga dalam
mengatasi masalah kesehatannya,
setelah mendapatkan askep keluarga
minimal 4 kali kunjungan .
█(Jumlah keluarga rawan yang dibina@ yang memenuhi
kriteria KM III dan IV di wilayah kerja@ Puskesmas
dalam kurun waktu satu tahun)/█(Seluruh keluarga Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
rawan yang ada@ di wilayah kerja Puskesmas dalam@
kurun waktu satu tahun ) x 100%

3 Cakupan Keluarga dengan TBC yang mencapai (KM III dan IV)
setelah minimal 4 kali kunjungan rumah .
Cakupan hasil akhir tingkat
kemandirian Keluarga ( KM III dan IV)
pada keluarga dengan penderita
TBC , setelah mendapatkan askep
keluarga minimal 4 kali kunjungan .
█(Jumlah KM III dan IV pada keluarga @ dengan penderita TBC di
wilayah Puskesmas @dalam kurun waktu satu tahun)/█(Jumlah
keluarga yang anggota keluarganya menderita TB C @di wilayahPersen (%) 0 0 #DIV/0! X
kerja Puskesmas dalam kurun waktu satun tahun )x100%

4 Cakupan Keluarga Mandiri (KM III dan IV) pada keluarga dengan
Hipertensi yang mendapat askep keluarga .
Cakupan hasil akhir tingkat
kemandirian Keluarga ( KM III dan IV)
pada keluarga dengan penderita
Hipertensi , setelah mendapatkan askep
keluarga minimal 4 kali kunjungan .
█(Jumlah KM III dan IV pada keluarga@ dengan penderita
hipertensi diwilayah @Puskessmas dalam kurun waktu satu
tahun )/█(Jumlah keluarga yang anggota keluarganya Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
@terdapat penderita hipertensi di wilayah kerja puskesmas
@dalam kurun waktu satu tahun)x 100%

5 Cakupan Keluarga Mandiri (KM III dan IV) pada keluarga dengan Cakupan hasil akhir tingkat
ODGJ yang mendapat askep keluarga . kemandirian Keluarga ( KM III dan IV)
pada keluarga dengan penderita Orang
dengan gangguan Jiwa (ODGJ) , █(Jumlah KM III dan IV pada keluarga @dengan penderita ODGJ diwilayah
setelah mendapatkan askep keluarga kerja @puskesmas dalam kurun waktu satu tahun )/(Jumlah keluarga yang Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
anggota keluarganya )
minimal 4 kali kunjungan .

6 Cakupan Kelompok Resiko tinggi mendapat Askep Jumlah kelompok Resiko tinggi
( prolanis, kelompok bumil resti, █(Jumlah kelompok resti yang ada di wilayah @kerja puskesmas
kelompok balita resti dll) yang yang mendapat askep@kelompok pada kurun waktu satu
mendapat askep kelompok oleh petugastahun)/█(Kelompok resiko tinggi yang ada dan tercatat @pada Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
puskesmas buku register kelompok resti di puskesmas @pada kurun waktu
1 tahun )x 100%
 7 Cakupan masyarakat/Desa mendapat Askep Komunitas Jumlah desa/ kelurahan/RW yang
mendapat asuhan keperawatan
█(Jumlah desa atau RW atau RT atau kelurahan @yang
komunitas oleh perawat termasuk mendapat askep komunitas pada kurun waktu 1
tahun )/█(Jumlah desa atau RW atau Rt atau kelurahan Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
@minimal 1 mendapat askep komunitas @dalam kurun waktu
1 tahun )x 100%

8 Persentase kunjungan pasien ke Sentra keperawatan aktif
Persentase kunjungan pasien ke Sentra
keperawatan aktif adalah Jumlah
kunjungan pasien ke Sentra
Keperawatan untuk mendapatkan
pelayanan baik preventif, promotif,
caretif atau rehabilitatf di puskesmas, (Jumlah kunjungan pasien Sentra Keperawatan )/(10%
Jumlah kunjungan puskesmas ) x 100%
dimana hari buka pelayanan Sentra Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
Keperawatan minimal 1 kali
perminggu , dan kontinyu sepanjang
tahun.

JUMLAH #DIV/0!
PELAYANAN KEFARMASIAN
1 Persentase ketersediaan obat di Puskesmas

Tersedianya obat dan vaksin indikator

di Puskesmas untuk program pelayanan █(Jumlah komulatif item obat indikator @yang tersedia di Puskesmas )/█(Jumlah Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
puskesmas yang melapor x jumlah total item @obat indikator dalam 1 tahun ) x
kesehatan dasar. Pemantauan 100 %
dilaksanakan terhadap ketersediaan 20
item obat esensial di puskesmas .
20 item obat esensial di puskesmas :
1.Albendazol tab
2. Amoxicillin 500 mg tab
3. Amoxicillin syrup
4. Dexamatason tab
5. Diazepam injeksi 5 mg/l
6. Epinefrin (Adrenalin) injeksi 0,1%
( sebagai HCL) 7.
Fitomenadion (vitamin K) injeksi
8, Furosemid tablet
40 mg/ hidroklorotiazid
9. Garam Oralit
10. Glibenklamid/ Metformin
11. Kaptopril tab
12. Magnesium Sulfat injeksi 20
% 13.Metilergometrin Maleat inj
0,200 mg-1 mg
14. OAT dewasa
15. Oksitosin injeksi
16. Parasetamol 500 mg
tab 17. Tablet tambah darah

18. Vaksin BCG

19. Vaksin DPT/DPT-HB/DPT-HB-Hib

20. Vaksin td
 2 Persentase penggunaan obat yang rasional di puskesmas : Persentase penggunaan antibiotik pada
1.ISPA nin pneumonia 2. penatalaksanaan kasus ISPA non-
Myalgia 3. pneumonia, diare non spesifik,
Diare non spesifik penggunaan injeksi pada
penatalaksanaan kasus myalgia dan
rerata item obatperlembar resep di ( Jumlah item obat yang sesuai dengan Fornas)/( Jumlah item
puskesmas terhadap seluruh kasus ISPA obat yang tersedia di Puskesmas)X 100% Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
non-pneumonia, diare non spesifik dan
myalgia di sarana yang sama.

3 Persentase kesesuaian obat dengan formularium nasional Persentase kesesuaian obat dengan
formularium nasional adalah persentase (Jumlah item obat yang sesuai dengan fornas)/(Jumlah item
kesesuaian item obat yang tersedia obat yang tersedia di Puskesmas) x 100%
dengan Fornas (Formularium Nasional)
FKTP

JUMLAH #DIV/0!
PELAYANAN LABORATORIUM

Cakupan jumlah seluruh pemeriksaan █(Jumlah pasien yang melakukan pemeriksaan

laboratorium puskesmas adalah jumlah @laboratorium di puskesmas dalam kurun waktu 1
1 Cakupan pemeriksaan laboratorium puskesmas pemeriksaan laboratorium tahun )/█(jumlah kunjungan pasien ke Puskesmas @dalam Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
dibandingkan dengan jumlah kunjungan kurun waktu satu tahun) x 100%
pasien ke puskesmas keseluruhan

JUMLAH #DIV/0!
TOTAL CAKUPAN KEGIATAN #DIV/0!

KETERANGAN
1 Matriks tersebut diatas merupakan contoh kegiatan yang dilakukan Puskesmas
Kegiatan selanjutnya sesuai RPK Puskesmas
2 Matrik tersebut dapat dikembangkan sesuai kebutuhan da kebijakan daerah, dengan tidak mengurangi kolom yang ada
3 Kolom (2 ) Upaya kesehatan diisi dengan UKM, UKP, pelayanan kefarmasian, keperawatan kesehatan masyarakat dan pelayanan laboratorium yang dilaksanakan puskesmas. Diisi sesuai dengan RPK puskesmas
4 Kolom (3) Kegiatan diisi dengan penjabaran kegiatan dari masing-masing upaya yang harus dilaksanakan dalam rangka mencapai target yang telah ditetapkan.
5 Kolom(4) Satuan diisi dengan satuan kegiatan
6 Kolom (5) Target sasaran adalah jumlah dari sasaran /area yang akan diberikan pelayanan oleh Puskesmas, dihitung berdasarkan faktor koreksi kondisi geografis, jumlah sumber daya, target indikatorkinerja dan pencapain terdahulu.
7 Kolom (6) Pencapaian diisi pencapaian kegiatan dari target sasaran yang telah ditentukan
8 Kolom(7) Cakupan, diperoleh dengan menghitung pencapaian hasil kegiatan kolom(6) dibagi dengan target sasaran (kolom5)

HASIL PENILAIAN :
Berdasarkan penilaian kinerjanya , Puskesmas dikelompokan menjadi 3 (tiga) yaitu :
1 Kelompok I ; Puskesmas dengan tingkat kinerja baik
1) Cakupan hasil pelayanan kesehatan dengan tingkat pencapaian hasil > 91%
2) Cakupan hasil manajemen dengan tingkat pencapaian hasil ≥ 8,5

2 Kelompok II ; Puskesmas dengan tingkat kinerja cukup

1) Cakupan hasil pelayanan kesehatan dengan tingkat pencapaian hasil 81 -90%
2) Cakupan hasil manajemen dengan tingkat pencapaian hasil 5,5 - 8,4

3 Kelompok III ; Puskesmas dengan tingkat kinerja kurang

1) Cakupan hasil pelayanan kesehatan dengan tingkat pencapaian hasil ≤ 80%
2) Cakupan hasil manajemen dengan tingkat pencapaian hasil < 5,5

NILAI AKHIR PENILAIAN adalah : Nilai rata rata cakupan + nilai rata rata manajemen ( yang dikonfersikan dalam %)
2
: X Cakupan + X manajemen (dalam %)
2
FORMAT PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

UPAYA
NO KEGIATAN SATUAN
KESEHATAN

1 2 3 4
UKM ESENSIAL
1 KIA dan KB A KESEHATAN IBU
1 Cakupan Kunjungan ibu Hamil K4 persen (%)
2 Cakupan Pertolongan Persalinan oleh persen (%)
Tenaga Kesehatan
3 Cakupan Komplikasi Kebidanan yang persen (%)
ditangani
4 Cakupan Pelayanan Nifas Lengkap persen (%)
5 Cakupan Pertolongan Persalinan di Fasilitas persen (%)
Kesehatan
B KESEHATAN ANAK
1 Cakupan Kunjungan Neonatus (KN1) persen (%)
Cakupan Kunjungan Neonatus Lengkap persen (%)
2
(KN Lengkap)
Cakupan Neonatus dengan Komplikasi persen (%)
3
yang ditangani
4 Cakupan Kunjungan Bayi persen (%)
5 Cakupan Pelayanan Anak Balita persen (%)
C KELUARGA BERENCANA
Cakupan Peserta KB Aktif persen (%)
JUMLAH
Persentase Ibu Hamil mendapat Tablet
2 GIZI 1 Persen (%)
Tambah Darah (TTD) minimal 90 tablet
Persentase Bayi Baru Lahir Mendapatkan
2 Persen (%)
Inisiasi Menyusu Dini (IMD)
Persentase Bayi 0-6 bulan mendapatkan
3 Persen (%)
ASI Eksklusif
4 Persentase Balita Ditimbang (D) Persen (%)
5 Persentase Balita Naik Timbangan (N) Persen (%)
Persentase Balita mempunyai KMS/ buku
6 Persen (%)
KIA
Persentase Balita 6-59 bulan mendapatkan
7 Persen (%)
Kapsul Vitaim A Dosis Tinggi
Persentase Remaja putri di sekolah usia 12-
8 Persen (%)
18 tahun mendapatkan TTD
Persentase Ibu Hamil Kurang Energi Kronis
9 (KEK) mendapat Makanan Tambahan Persen (%)
 Persentase Balita Kurus mendapat Makanan
10 Tambahan Persen (%)

JUMLAH
Penyuluhan PHBS pada: kali
1. Keluarga
3 PROMKES 1
2. Sekolah

3. Tempat-tempat Umum
1. Penyuluhan PHBS keluarga Keluarga
2. Penyuluhan PHBS di sekolah Sekolah
3. Penyuluhan PHBS Tempat-Tempat TTU
Umum
4. Frekuensi penyuluhan di Fasilitas Frekuensi
Kesehatan Penyuluhan
2 Komunikasi Interpersonal dan Konseling orang
3 Penyuluhan kelompok oleh petugas Kali/frekuen
kesehatan di dalam gedung Puskesmas si
penyuluhan
kelompok
4 Pembinaan PHBS di tatanan Institusi Gedung/bua
Kesehatan (Puskesmas dan jaringanya : h
Puskesmas Pembantu, Polindes, Poskesdes.
dll).
5 Pemberdayaan Individu/Keluarga melalui Kunjungan
Kunjungan rumah rumah
6 Pembinaan PHBS di tatanan rumah tangga Rumah
Tangga ber
7 Cakupan Pembinaan PHBS
Pemberdayaan Presentase
Masyarakat dilihat melalui presentase (%) Desa/Kelura
Strata Desa/Kelurahan Siaga Aktif han Siaga
Aktif Strata
Purnama dan
Mandiri
8 Cakupan Pembinaan UKBM dilihat melalui Presentase
presentase (%) Posyandu strata Purnama Posyandu
dan Mandiri (Prosentase Posyandu yang strata
ada di wilayah kerja Puskesmas Strata Purnama dan
Purnama dan Mandiri) Mandiri

9 Advokasi Puskesmas kepada Kepala Kali/Frekuen

Desa/Kelurahan, Camat dan Lintas Sektor si
10 Penggalangan Kemitraan Kegiatan
Orientasi Promosi Kesehatan (Promkes) Orang
11
bagi Kader
Penggunaan Media KIE menyebarluasan Jumlah jenis
12
informasi) media
 13 Pendampingan Pelaksanaan SMD dan Jumlah
MMD tentang Kesehatan endapat Desa/Kelura
pendampingan kegiatan pemberdayaan han yang
masyarakat (SMD, MMD) ) dilakukan
pendamping
an SMD,
MMD
selama satu
JUMLAH tahun.
KESEHATAN Prosentase Penduduk terhadap akses
4 1 Persen (%)
LINGKUNGAN sanitasi yang layak (jamban sehat)
Prosentase penduduk terhadap akses air
2 Persen (%)
minum yang berkualitas (memenuhi syarat)
3 Jumlah desa yang melaksanakan STBM Jumlah desa
Presentase Inspeksi Kesehatan lingkungan
4 terhadap sarana air bersih, pasar sehat , Persen (%)
TFU dan TPM
JUMLAH
5 PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT
PENYAKIT
1 Pelayanan kesehatan orang terduga TB Persen (%)
MENULAR
2 Cakupan Pengobatan semua kasus TB Persen (%)
Angka Keberhasilan Pengobatan Pasien TB
3 Persen (%)
Semua Kasus
Pelayanan kesehatan orang dengan risiko
4 Persen (%)
terinfeksi HIV
Persentase cakupan penemuan penderita
5 Persen (%)
pneumonia balita
Persentase cakupan pelayanan diare pada
6 Persen (%)
kasus semua umur
7 Cakupan Layanan Rehidrasi Oral Aktif (LROA)Persen (%)
Persentase cakupan deteksi dini Hepatitis B
8 Persen (%)
pada Ibu Hamil
Cakupan pemeriksaan kontak pada
9 Persen (%)
penderita kusta
Cakupan pemeriksaan fungsi syaraf (PFS)
10 Persen (%)
pada penderta kusta
Pencegahan DBD dengan penghitungan
11 Angka Bebas Jentik (ABJ) Cakupan Persen (%)
Angka Bebas Jentik
12 Cakupan tatalaksana kasus Filariasis Persen (%)
JUMLAH
 PENYAKIT
TIDAK Cakupan Pelayanan Skrining Kesehatan
1 Persen (%)
MENULAR Pada Usia Produktif

Cakupan Desa/Kelurahan yang

2 melaksanakan Pos Pembinaan Terpadu Persen (%)
(Posbindu) PTM
3 Cakupan Pelayanan Hipertensi Persen (%)
4 Cakupan Pelayanan Orang dengan
Persen (%)
Gangguan Jiwa Berat
5 Cakupan penderita pasung yang
dibebaskan/ dan mendapatkan pelayanan Persen (%)
kesehatan
JUMLAH
SURVEILANS
6 DAN IMUNISASI A PELAYANAN IMUNISASI DASAR

1 Cakupan BCG Persen (%)

2 Cakupan DPT HB H1b1 Persen (%)
3 Cakupan DPT-HB-Hib3 Persen (%)
4 Cakupan Polio 4 Persen (%)
5 Cakupan Campak -Rubella (MR) Persen (%)
6 Cakupan BIAS DT Persen (%)
7 Cakupan BIAS Td Persen (%)
8 Cakupan BIAS MR Persen (%)
Cakupan pelayanan imunisasi ibu hamil
9 Persen (%)
TT2+
Cakupan Desa /Kelurahan Universal Child
10 Persen (%)
Immunization (UCI)
Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini dan
11 Persen (%)
Respon (SKDR)
12 Cakupan surveilans terpadu penyakit Persen (%)
Cakupan Pengendalian Kejadian Luar Biasa
13 Persen (%)
(KLB)
JUMLAH
TOTAL UKM
UKM PENGEMBANGAN
1 Kesehatan Cakupan Pembinaan Upaya Kesehatan
1 Persen (%)
Tradisional Tradisional
Cakupan Penyehat Tradisional T; 100%
2 Terdaftar/Berizin penyehat
tradisional
Cakupan Pembinaan Kelompok Taman T; 70%,
3
Obat dan Keluarga (TOGA) puskesmas
 JUMLAH
Kesehatan Prosentase Jemaah haji yang diperiksa
2 1 Persen (%)
Olahraga kebugaran jasmani
JUMLAH
Kesehatan Kerja pos UKK
Jumlah Pos Upaya Kesehatan Kerja (UKK)
3 1
yang terbentuk di Wilayah Kerja Puskesmas

Kesehatan Lansia Cakupan lansia yang mendapatkan skrining

4 1 Persen (%)
kesehatan sesuai standar

Jumlah lansia umur ≥ 60 tahun yang orang

2
dibina / yang mendapat pelayanan
Jumlah lansia umur ≥ 70 tahun yang lansia
3
dibina / yang mendapat pelayanan
Jumlah kelompok lansia /posyandu lansia lansia
4
yang aktif
JUMLAH
Upaya Kesehatan Cakupan Sekolah (SD/MI/ sederajat) yang
5 Sekolah 1 melaksanakan penjaringan Kesehatan (kelas Persen (%)
1)
Cakupan Sekolah (SMP/MTS/ sederajat)
2 yang melaksanakan penjaringan Kesehatan Persen (%)
( kelas 7)
JUMLAH
Kesehatan Gigi Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di
6 1 Persen (%)
Masyaakat
Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi dan
2 Persen (%)
Mulut di SD/ MI
Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan
3 Persen (%)
Mulut Siswa SD
Cakupan Penanganan Siswa SD yang
4 Persen (%)
Membutuhkan Perawatan Kesehatan Gigi
JUMLAH
 CAKUPAN
TARGET
PENCAPAIAN SUB
SASARAN VARIABEL
VARIABEL
5 6 7

0 0 #DIV/0! x
0 0
#DIV/0! x

0 0
#DIV/0! x

0 0 #DIV/0! x
0 0
#DIV/0! x

0 0 #DIV/0! x
0 0
#DIV/0! x

0 0
#DIV/0! x

0 0 #DIV/0! x
0 0 #DIV/0! x

0 0 #DIV/0! x
#DIV/0!
0 0
#DIV/0! x

0 0
#DIV/0! x

0 0 #DIV/0! x

0 0 #DIV/0! x
0 0 #DIV/0! x
0 0
#DIV/0! x

0 0
#DIV/0! x

0 0
#DIV/0! x

0 0
#DIV/0! x
0 0
#DIV/0! x
#DIV/0!
0 0

#DIV/0!

0 0 X #DIV/0!
0 0 X #DIV/0!
0 0 X #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
X
0 0 #DIV/0! X
X
0 0 #DIV/0!

0 0 #DIV/0! X

0 0 #DIV/0! X

0 0 #DIV/0! X

7 0 0 X

0 0 #DIV/0! X

0 0 #DIV/0! X
0 0 #DIV/0! X
0 0 #DIV/0! X

0 0 #DIV/0! X
0 0 #DIV/0! X

#DIV/0!
0 0 #DIV/0! X

0 0 #DIV/0! X
0 0 #DIV/0! X

0 0 #DIV/0! X

#DIV/0!

0 0 #DIV/0! X

0 0 #DIV/0! X
0 0 #DIV/0! X

0 0 #DIV/0! X

0 0 #DIV/0! X

0 0 #DIV/0! X
0 0 #DIV/0! X
0 0 #DIV/0! X

0 0 #DIV/0! X

0 0 #DIV/0! X

0 0 #DIV/0! X

0 0 #DIV/0! X
#DIV/0!
0 0 #DIV/0! X

0 0 #DIV/0! X

0 0 #DIV/0! X
0 0 #DIV/0! X

0 0 #DIV/0! X

#DIV/0!

0 0 #DIV/0! X
0 0 #DIV/0! X
0 0 #DIV/0! X
0 0 #DIV/0! X
0 0 #DIV/0! X
0 0 #DIV/0! X
0 0 #DIV/0! X
0 0 #DIV/0! X
0 0 #DIV/0! X

0 0 #DIV/0! X

4 4 100 X
1 1 100 X
0 0 #DIV/0! X
#DIV/0!
#DIV/0!

0 0 #DIV/0! X

0 0 #DIV/0! X

0 0 #DIV/0! X
 #DIV/0!
0 0 #DIV/0! X
#DIV/0!

0 0 #DIV/0! X

0 0 #DIV/0! X

0 0 #DIV/0! X

0 0 #DIV/0! X

0 0 #DIV/0! X
#DIV/0!

0 0 #DIV/0! X

0 0 #DIV/0! X

#DIV/0!
0 0 #DIV/0! X

0 0 #DIV/0! X

0 0 #DIV/0! X

0 0 #DIV/0! X
#DIV/0!
#DIV/0!