Nomor FRM-LPM-

002
SEKOLAH TINGI ILMU KESEHATAN Revisi ke 00
MUHAMMADIYAH GOMBONG
Tanggal 1 Maret 2017
Berlaku

SURAT PERMOHONAN ETICAL CLEARENCE

Kepada Yth:
Ketua Tim Etik
Stikes Muhammadiyah Gombong

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan akan dilaksanakannya penelitian dengan ini saya mengajukan permohonan
untuk mendapatkan Ethical Clearance dari Tim Etik Stikes muhammadiyah Gombong atas
nama :
Nama =
NIM =
Program Studi = S1 Keperawatan
Judul Penelitian =
Rancangan Penelitian = April 2019 – Mei 2019
Subyek Penelitian =
Waktu penelitian = April 2019- Mei 2019
Pembimbing Skripsi = 1.

2.

Bersama ini kami lampirkan proposal penelitian

Demikian surat permohonan ini kami ajukan, atas perhatian dan bantuannya kami ucapkan
terimakasih.
Gombong, Maret 2019
Hormat saya

(....)