PEMERINTAH KABUPATEN BUTON TENGAH

DINAS KESEHAT AN
UPTD PUSKESMAS ONE WAARA
Alamat:Jalan Poros Wamengkoli No.Kec.Lakudo Kab. Buton Tengah
ONE WAARA

FAILLURE MODES EFFICIENCY ASSESMENT

PUSKESMAS ONEWAARA TAHUN 2019

Unit kerja: Pelayanan Obat di Farmasi

A. Tim FMEA:
Ketua : RAhmawati Lukman
Anggota : 1 Waode Heny Satriani, S.Kep,Ns
2. Ririn Amrullah, AMK
3. Sartina, AMK
4. Nurul HIdayah

B. Peran masing-masing ketua dan anggota:

Ketua :
Mengkoordinir kegiatan FMEA
Melaporkan kepada Ketua Tim PMKP dan Kepala Puskesmas
Anggota :
Mencari data potensi kejadian atau resiko
Membahas potensi kejadian resiko
Membahas masalah kegagalan setiap tahapan proses
Membahas pencegahan yang dapat dilakukan
Memberikan rekomendasi
C. Jadwal kegiatan tim:
No Kegiatan Waktu
1. Identifikasi alur pelayanan unit farmasi Juli 2019
2. Identifikasi failure modes Juli 2019
3. Penyusunan Matriks di FMEA Juli 2019
4. Menetapkan cut off point failure modes Juli 2019
5. Menyusun alur proses yang baru Juli 2019
6. Pelaksanaan perbaikan Minggu ke II Juli 2019
7. Monitoring, validasi, evaluasi, danpelaporan Agustus 2019

D. Alur proses pelayanan obat di Puskesmas yang sekarang:

Petugas memeriksa
Pasien Meletakan Petugas Petugas Petugas Petugas Petugas meracik
Petugas obat yang akan
resep di tempat Mengambil melakukan memberi tanda menyiapkan obat sesuai
Membaca resep diberikan kpd
resep resep skreening resep sesuai pd resep etiket resep
pasien

Petugas
Petugas menuliskan
Petugas Petugas Petugas menanyakan
tanda cheklist Petugas Memanggil
mendokumnetasikan memberikan menyerahkan obat kembali
kesesuain pasien pasien
kegiatan informasi ttg obat kpd pasien kesesuaian
panerima
identitas pasien

E. Identifikasi Failure modes: Pelayanan obat di Puskesmas

No Tahapan kegiatan pada alur proses Failure modes
1 Menerima dan mengambil resep Salah identitas
Resep tertukar
2 Membaca resep Resep tidak dapat dibaca
Salah membaca resep
Salah identitas
3 Telaah / skrining resep Salah pemberian obat kontraindikasi
4 Menyiapkan etiket Salah menulis etiket
5 Meracik obat Salah mengambil obat
Ketersediaan obat
6 Memanggil pasien Salah memanggil nama pasien
Salah pasien yang dating
7 Menyerahkan obat Salah memberikan obat
8 Memberikan informasi obat Salah memberikan informasi obat
 F. Matriks FMEA:
Failure O S D RPN Indikator untuk
No Penyebab Akibat Solusi
modes (occurrence) (severity) (detectability) (OxSxD) validasi (bentukriil)
Penulisan resep Tulisan identitas resep
Salah Penulisan Salah minum
1. 5 7 4 140 sesuai SOP jelas dan mudah
identitas kurang jelas obat
penulisan resep terbaca
Ada Skrining resep
Salah Pemanggilan identitas
Resep kemiripan sebelum
2. menerima 6 7 7 294 pada resep harus jelas
tertukar nama dalam memberikan ke
obat dan di konfirmasi
resep pasien
Salah Penulisan resep Tulisan identitas resep
Resep tidak Penulisan
3. memberikan 5 9 2 90 sesuai SOP jelas dan mudah
dapat dibaca kurang jelas
obat penulisan resep terbaca
Salah Jenis dan Skreening resep Tidak terjadi
Petugas
4. membaca dosis obat 5 7 2 70 dilakukan dengan kesalahan membaca
kurang teliti
resep tidak sesuai crosschek resep
Salah Petugas
pemberian tidak Refreshing Sosialisasi
Salah minum
5. obat mengidentif 5 9 5 225 formularium untuk formularium
obat
kontraindi ikasi petugas terlaksana
Kasi dengan jelas
Jenis dan Tidak terjadi
Salah menulis Petugas Pembuatan etiket
6. dosis obat 6 7 8 336 kesalahan pemberian
etiket kurang teliti obat sesuai SOP
tidaksesuai etiket obat
Salah Jenis dan Tidak terjadi
Petugas Pengambilan obat
7. mengambil dosis obat 6 7 8 336 kesalahan
kurang teliti sesuai SOP
obat tidak sesuai pengambilan obat
Ketersediaan Jumlah Pemberian Permintaan obat Permintaan obat
8. 8 7 2 112
obat permintaan obat tidak disesuaikan dg terlaksana 3 bln sekali
 tidak sesuai sesuai persediaan terlaksana
dg
persediaan Monitoring buffer Buffer stok obat
stok tersedia
Salah Pasien yg Tingkat kepatuhan
Petugas SOP identifikasi
9. memanggil datang tidak 5 2 4 40 petugas terhadap SOP
kurang teliti pasien dilakukan
nama pasien sesuai 100 %
Pasien Pemberian Pemanggilan Pemanggilan
Salah pasien
10. kurang obat 7 7 2 98 menggunakan menggunakan speaker
yang datang
konsentrasi tidaksesuai speaker terlaksana
Salah Penulisan Penulisan resep Tulisan identitas resep
Salah minum
11. memberikan resep 4 7 7 196 sesuai SOP jelas dan mudah
obat
obat kurangjelas penulisan resep terbaca
Petugas Pemberian
Salah
kurang teliti Pasien tidak informasi obat SOP pemberian
memberikan
12. dalam jelas cara 7 7 7 343 sesuai SOP informasi obat
informasi
memberikan minum obat pemberian terlaksana
obat
informasi informasi obat
G. Menetapkan cut off point dengan diagram Pareto:
Modus Presentase
RPN Kumulatif
Kegagalan/kesalahan kumulatif
Modus 12 343 343 15%
Modus 7 336 679 29,78%
Modus 6 336 1015 44,51%
Modus 2 294 1309 57,41%
Modus 5 225 1534 67,28%
Modus 11 196 1730 75,87%
Modus 1 140 1870 82,01%
Modus 8 112 1982 86,92%
Modus 10 98 2080 91,22%
Modus 3 90 2170 95,17%
Modus 4 70 2240 98,24%
Modus 9 40 2280 100%

H. Alur proses pelayanan obat yang baru:

Konfirmasi ke
Pemberi resep

Petugas memeriksa
Pasien Meletakan Petugas Petugas Petugas Petugas Petugas meracik
Petugas obat yang akan
resep di tempat Mengambil Terbaca ? melakukan memberi tanda menyiapkan obat sesuai Sesuai ?
Membaca resep diberikan kpd
resep resep skreening resep sesuai pd resep etiket resep
pasien

Petugas menuliskan Petugas

Petugas Petugas Petugas
tanda cheklist menanyakan Petugas Memanggil
mendokumnetasika memberikan menyerahkan obat Sesuai ?
kesesuain pasien kembali kesesuaian pasien
n kegiatan informasi ttg obat kpd pasien
panerima identitas pasien
 I. Pelaksanaan Perbaikan :
Identifikasi Rencana Tindak Penanggung
No Sasaran Biaya Waktu
Resiko Lanjut jawab
Sosialisasi dan
monitoring kepatuhan
Petugas Operasional Minggu ke
1. Salah identitas terhadap SOP Tim KP
Farmasi Puskesmas 2 bulan juli
Penulisan Identitas
pasien
Sosialisasi dan
monitoring dalam
Salah mengambil Petugas melakukan double Operasional Minggu ke
2. Tim KP
Obat Farmasi crosscek / skrining Puskesmas 2 bulan juli
sebelum memberikan
ke pasien
Sosialisasi dan
Salah memanggil Petugas monitoring kepatuhan Operasional Minggu ke
3. Tim KP
nama pasien Farmasi terhadap SOP Puskesmas 2 bulan juli
Identifikasi Pasien
Sosialisasi dan
Resep tidak dapat Petugas monitoring dalam Operasional Minggu ke
4. Tim KP
dibaca Farmasi melakukan skrining Puskesmas 2 bulan juli
obat
Sosialisasi dan
monitoring dalam
Salah membaca Petugas melakukan double Operasional Minggu ke
5. Tim KP
resep Farmasi crosscek / skrining Puskesmas 2 bulan juli
sebelum memberikan
ke pasien
Memonitoring buffer
Petugas stok sebelum Minggu ke
6. Ketersediaan Obat kabupaten Tim KP
Farmasi melakukan permintaan 2 bulan juli
ke dinas terkait

J. Monitoring, validasi (biasa dihitung ulang RPN setelah implementasi), evaluasi,

dan pelaporan
Kegiatan monitoring, validasi dan evaluasi dilakukan setelah rekomendasi atau
kegiatan pencegahan atau perbaikan selesai dilaksanakan . Kegiatan monitoring, validasi
dan evaluasi dilakukan oleh Tim KP atau Tim Audit Internal menggunakan
indicator validasi yang telah ditetapkan. Hasil monitoring, validasi dan evaluasi
dilaporkan kepada Kepala Puskesmas setelah dilakukan monitoring, validasi dan evaluasi
secara periodik.