KUISIONER DEMAND

Nama :
Alamat :
No. Telp/HP :
Jenis Kelamin :
Usia :
Status Perkawinan :
Pendidikan Terakhir :
Pekerjaan :
Pilihlah jawaban di bawah ini sesuai dengan fakta yang pernah Anda alami!
1. Apakah dalam waktu 1 tahun terakhir Anda pernah pergi ke pelayanan kesehatan?
a. Ya (lanjut ke pertanyaan berikutnya)
b. Tidak
2. Apa tujuan Anda pergi ke pelayanan kesehatan dalam 1 tahun terakhir? (Boleh
menjawab lebih dari satu)
a. Berobat
b. Mengantar keluarga berobat
c. Menjenguk orang yang sakit
d. Check up
e. Konsultasi kesehatan
f. Membeli obat
g. Lainnya
(sebutkan).........................................................................................................
3. Jenis instansi pelayanan kesehatan manakah yang Anda kunjungi ketika terakhir kali
pergi ke instansi pelayanan kesehatan?
a. Rumah Sakit
b. Puskesmas
c. Dukun/ pengobatan tradisional
d. Bidan klinik
e. Lainnya (sebutkan)……………………………………………….
4. Apakah alasan Anda memilih instansi pelayanan kesehatan tersebut?
a. Dekat dengan rumah
b. Harganya terjangkau
c. Fasilitas kesehatan dilengkapi peralatan medis yang serba canggih
d. Lainnya (sebutkan)………………………………………………..
5. Siapakah pemberi pelayanan kesehatan pada intansi pelayanan kesehatan tersebut?
a. Dokter
b. Dukun
c. Bidan
d. Perawat
6. Berapa jumlah biaya (pengeluaran) yang Anda berikan untuk mendapatkan layanan
kesehatan di fasilitas pelayanan kesehatan tersebut?
a. Kurang dari 50.000
 b. Antara 50.000-250.000
c. Antara 250.000 – 500.000
d. Lebih dari 500.000
7. Sistem pembayaran seperti apakah yang Anda peroleh pada instansi pelayanan
kesehatan tersebut?
a. Transfer
b. Cash Money
c. Cash dengan Kartu Kredit
d. Gratis
8. Apa saja pelayanan yang Anda terima saat petugas kesehatan melayani Anda di
fasilitas pelayanan kesehatan tersebut?
a. Anamnesa (petugas kesehatan menanyakan sakit apa, dan lain sebagainya)
b. Pemeriksaan
c. Pemberian resep obat
d. Konsultasi
e. Lainnya, sebutkan...........................................................
9. Apa saja fasilitas yang Anda peroleh di ruang tunggu pelayanan kesehatan tersebut?
(Boleh memilih lebih dari satu).
a. Tempat duduk yang nyaman
b. Pendingin ruangan
c. Musik
d. TV
e. WiFi
f. Lainnya, Sebutkan.........................................................
10. Apa saja fasilitas pendukung kemanan yang ada di tempat pelayanan kesehatan
tersebut? (Boleh memilih lebih dari satu)
a. Satpam
b. CCTV
c. Papan Peringatan
d. Lainnya, Sebutkan......................................................................
11. Bagaimana dengan fasilitas penunjang kenyamanan yang Anda dapatkan dari fasilitas
pelayanan kesehatan tersebut? (Boleh menjawab lebih dari satu)
a. Laboratorium
b. Apotek
c. Kantin
d. ATM
e. Ruang merokok
f. Ruang menyusui (Pojok Laktasi)
g. Ruang Tunggu
h. Lainnya, Sebutkan......................................................................
12. Sistem antrian seperti apakah yang Anda dapatkan dari instansi pelayanan kesehatan
tersebut?
a. Terdapat nomor urut antrian disertai tempat/ ruang tunggu antrian
b. Terdapat nomor antrian saja
c. Terdapat tempat/ ruang tunggu antrian saja
d. Lainnya……………………………………………………………….
13. Berapakah waktu pelayanan yang diberikan pada instansi pelayanan kesehatan
tersebut?
a. 5 – 15 menit
b. 15 – 30 menit
c. 30 – 60 menit
d. > 60 menit
14. Apa saja media promosi kesehatan yang ada di instansi pelayanan kesehatan yang
anda kunjungi terakhir kali? (Boleh memilih lebih dari satu)
a. Poster
b. Brosur
c. Banner
d. Video
e. Lainnya, Sebutkan................................................
15. Bagaimana bentuk alur pelayanan kesehatan pada fasilitas pelayanan kesehatan yang
Anda kunjungi dalam 1 tahun terakhir? (Boleh memilih lebih dari satu)
a. Denah instansi pelayanan kesehatan
b. Petunjuk menuju ruangan
c. Simbol berupa tanda arah dan gambar tentang alur pelayanan kesehatan
d. Lainnya, Sebutkan..................................................................
16. Pada saat sakit, jenis pelayanan kesehatan apa saja yang pernah Anda dapatkan dalam
1 tahun terakhir? (Boleh memilih lebih dari satu).
a. Poli Umum
b. Poli Gigi
c. Poli KIA/KB
d. Rawat inap
e. Rawat jalan
f. Lainnya, sebutkan.......................................................
17. Cara apa yang pernah Anda lakukan untuk memberikan respon terhadap kepuasan
atau memberikan komplain terkait pelayanan kesehatan? (Boleh memilih lebih dari
satu).
a. Langsung berbicara pada petugas kesehatan
b. Kotak saran
c. Customer Service
d. Diam saja
e. Lainnya, Sebutkan.....................................................