Sekretariat : Kantor PC NU Lt. II Jl. Pattimura Gg. II No.

9 Boyolangu, Tulungagung, 66231

Telp/Fax. (0355)332727 Email : pc_tulungagung@yahoo.com Website: pcipnu-ippnutulungagung.co.id

FORMULIR PESERTA
LOMBA CERDAS CERMAT
MEMPERINGATI HARLAH IPNU KE 65 DAN IPPNU KE 64
PC IPNU IPPNU TULUNGAGUNG
TAHUN 2019

I. DATA PRIBADI
a. Nama Lengkap : Purwantoro
b. Nama Panggilan :Purwanto
c. Utusan : PAC Sendang
d. Jabatan : Ketua Ranting kedoyo
e. Tempat, Tanggal Lahir : Tulungagung, 10-01-1996
f. Nama Ayah : Sitar
g. Nama Ibu : Musri
h. Pekerjaan Ayah : Tani / berkebun
i. Pekerjaan Ibu : Tani / berkebun
j. Nomor Mobile (HP) : 082251801467 wa
k. Alamat Email :-
l. Alamat Rumah :Ds. Kedoyo kec. Sendang kab. Tulungagung
m. Hobi : sepakbola, futsal, volly

II. DATA AKADEMIS

No. JENJANG NAMA SEKOLAH TAHUN LULUS

1. TK/RA TK pgri 1 kedoyo 2003
2. SD/MI SDN 2 kedoyo 2009
3. SMP/SLTP SMPN 2 Sendang 2012
4. SMA/SLTA SMKN 1 pagerwojo 2015
5. PERGURUAN TINGGI

III. DATA NON AKADEMIS

 Sekretariat : Kantor PC NU Lt. II Jl. Pattimura Gg. II No. 9 Boyolangu, Tulungagung, 66231
Telp/Fax. (0355)332727 Email : pc_tulungagung@yahoo.com Website: pcipnu-ippnutulungagung.co.id

No. URAIAN TAHUN

1. Pramuka 2013-2015
2.
3.
4.

IV. Pengalaman Organisasi IPNU IPPNU

No. JABATAN TAHUN

1. Anggota ranting 2016 - 2017
2.
3.
4.
5.
6.
7.

V. Prestasi dalam Bidang Akademik, Olah Raga, Seni, dan Ekstrakurikuler lainnya

No. URAIAN TAHUN

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.