SURAT PERNYATAAN

Nomor : ….. / ….. / YAA/ …. / 20….

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………………
Kelas : …… (MTs Unggulan Singa Putih / MA Unggulan Singa Putih) *coret yang tidak perlu
Nama Wali : …………………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………….
Dengan ini menyatakan kesediaan saya untuk :
1. Menjaga nama baik Pondok Pesantren Singa Putih Munfaridin, Yayasan Asadul Abyadh, dan juga
sekolah (MTs – MA Unggulan Singa Putih).
2. Menaati peraturan atau tata tertib yang berlaku di PP. Singa Putih Munfaridin.
3. Bersungguh – sungguh menyelesaikan pendidikan di sekolah hingga tamat Madrasah Aliyah.
4. Melaksanakan pengabdian sesuai ketentuan Pengurus Yayasan Asadul Abyadh setelah jenjang
pendidikan sekolah hingga masa waktu yang ditentukan.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat, dan dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Prigen, …………………….. 20…

Wali Santri, Yang bersangkutan,

( ) ( )