ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

“S”

PADA GANGGUAN SISTEM INTEGUMEN

DENGAN DIAGNOSA MEDIS COMBUSTIO GRADE II A B 9%

R. EXTREMITAS INFERIOR SINISTRA 3%. EC. SCLAD

DI RUANG BURN UNIT RSUP SANGLAH DENPASAR

TANGGAL 22 APRIL - 25 APRIL 2019

Ruang : Burn Unit Burn 3

Tanggal MRS : 18 April 2019

Tanggal Masuk Burn Unit : 18 April 2019

Tanggal pengkajian : 19 April 2019

No.RM : 19017375

Diagnosa Medis : Combustio Grade II A B 9 %

A. PENGKAJIAN

1. Biodata
a. Identitas klien
Nama : Tn “S”
Tgl. Lahir : 16 April 2000
Umur : 19 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Hindu
Pekerjaan : Mahasiswa
Suku bangsa : Bali Indonesia
Alamat : Denpasar, Bali
b. Identitas penanggung jawab
Nama : Ny “K”
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 45 tahun
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Suku bangsa : Bali, Indonesia
Alamat : Denpasar, Bali
Hubungan dengan klien : Ibu
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
- Keluhan utama MRS
Nyeri pada kaki bagian tungkai bawahakibat luka bakar

- Keluhan Utama saat dikaji

Pasien mengeluh nyeri di bagian luka bakar.
P : nyeri akibat luka bakar

Q : nyeri terasa perih

R : kedua kaki bagian tungkai bawah

S : 4 (0-10)

T : timbul saat pasien bergerak

b. Riwayat penyakit sekarang

Pasien mengatakan sebulmnya terkena minyak panas yang mengenai kaki
bagian tungkai bawah pada tanggal14 april 2019 pukul 22.00 wita. Setelah
terkena minyak panas di rumah di beri pertolongan pertama dengan megaliri
luka dengan air keran. Kemudian pasien dibawa ke puskesmas yang berada di
nusa lembongan. Pukul 22.45 wita pasien di bawa ke Denpasar mobil pribadi
dan langsung menuju RSUP Sanglah denpasar. Di RSUP sanglah diberi
tindakan luka bakar di bersihkan lagi dengan cairan chlorexidin dan salep
kemudian di balut, pasien dipasangkan infuse di tangan sebelah kiri. Pasien
masuk sekitar jam 12.00 siang.

c. Keluhan saat di kaji

Pasien mengatakan daerah yang terkena minyak panas di bagian kedua kaki
bagian tungkai bawah. Pasien meringis kesakitan karena luka bakar yang di
alami. Skala nyeri 4.
Tanda-tanda vital : Tekanan Darah: 120/90 mmHg Suhu 36,4OC , RR : 20x/mnt,
Nadi : 90x/mnt

d. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengatakan pasien hanya pernah mengalami demam dan flu ringan saja.

e. Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga pasien mengatakan tidak ada memiliki riwayat penyakit keturunan

3. Kebutuhn Bio-Psiko-sosial-spiritual
a. Pola Nutrisi
 Sebelum sakit : Pasien mengatakan pasien makan tiga kali sehari dengan porsi
dewasa dan habis.
Saat sakit : pasien mengatakan pasien makan makanan yang diberikan
rumah sakit namun hanya lauknya saja ditambah dengan nasi
bungkus yang di beli keluarga. (infus : 500cc /6 jam), (minum
: 1000cc/ 6 jam). Total : 1500cc
b. Pola Eliminasi
Sebelum sakit : pasien mengatakan pasien BAB 2x/hari dan BAK lancar
kurang lebih 6x/hari
Saat sakit : pasien tidak terpasang kateter, dan pengeluaran urin kurang
lebih 400/ 6 jam

c. Pola Istirahat tidur

Sebelum sakit : pasien tidur malam hari 6-8 jam/hari tanpa keluhan dan selalu
merasa cukup untuk tidur dan istirahat
Saat sakit : pasien sulit untuk tidur di malam hari. Pasien sering terbangun
karena merasakan nyeri di daerah luka nya
d. Pola aktivitas
Sebelum sakit : pasien melakukan aktivitas biasa dirumah
Saat sakit : setiap hari pasien lebih banyak berbaring di tempat tidur dan
sesekali pasien berjalan ke toilet secara mandiri.
e. Pola personal hygiene
Sebelum sakit : pasien mandi 2x/hari, keramas 1minggu 2kali, menggosok gigi
setiap hari
Saat sakit : seluruh badan pasien di lap oleh keluarga setiap hari.
f. Pola spiritual
Sebelum sakit : pasien beragama hindu. Pasien sembahyang setiap hari
Saat sakit : pasien beragama hindu. Pasien tetap berdoa di atas tempat
tidur
g. Status psikologi
Sebelum sakit : pasien merasa percaya diri dan selalu berinteraksi dengan
orang lain
Setelah sakit : pasien merasa cemas dengan kondisi nya saat ini

4. Observasi dan Pemeriksaan Fisik

a. keadaan umum : klien tampak tidak lemah
b. kesadaran : compos mentis (GCS : E,4 V,5 M,6)
c. keadaan fisik
1) tinggi badan : 167 cm
2) berat badan : 69,8 kg

d. TTV
- TD : 120/ 90 mmHg
- N : 90 x/ menit
- S : 36,4 oC
- RR : 20 x/menit

e. Skala nyeri

P : nyeri akibat luka bakar

Q : nyeri terasa perih

R : bokong, tangan sebelah kiri, paha sebelah kiri

S : 4 (0-10)

T : timbul saat bergerak.

f. Body sistem
- Breathing
Jalan nafas pasien paten, tidak ada sumbatan tidak ada suara nafas
tambahan , suara nafas vesikuler pola nafas teratur frekuensi 20x/menit.
Tidak sesak nafas tidak tampak cuping hidung tidak ada tampak otot bantu
nafas tidak ada batuk dan sputum.
- Blood
Pasien tidak pucat , akral hangat , turgor kulit baik ( <2 detik) , CRT < 2
detik tidak ada pendarahan , Nadi 90x/mnt
- Brain
Kesadaran komposmentis GCS ( E= 4, V = 5, M = 6) pupil isokor
(3mm/3mm) reflek cahaya ada
- Bladder
Tidak terpasang kateter.
- Bowel
Tetap konsumsi makanan dan air putih
- Bone
 Terdapat luka bakar grade II A B presentase 9 % (R. Extremitas inferior
3%. Ec Sclad)

Pemeriksaan head to toes

g. Kepala
1) wajah : tidak pucat
2) rambut : penyebaran merata, bersih dan berwarna hitam
3) mata : pupil isokor (3mm/3mm), reflek cahaya ada, konjungtiva merah
muda, sklera putih,pergerakan bola mata normal
4) Hidung : simetri, tidak ada serumen
5) Telinga : simetris, tidak ada serumen
6) Mulut : mukosa bibir lembab, warna merah muda
h. Leher : tidak ada pembengkakan tiroid, tidak tampak distensi vena jugularis

i. Dada dan thorax

1) Inspeksi : simetris
2) palpasi : tidak ada nyeri tekan
3) perkusi :-
4) auskultasi : -
j. abdomen
1) inspeksi : simetris
2) auskultasi : -
3) perkusi :-
4) palpasi : tidak ada nyeri tekan
k. ekstermitas
1) ekstermitas atas : terpasang infus di bagian tangan kiri
2) ekstermitas bawah : terdapat luka bakar di kaki bagian tungkai bawah grade
II AB presentase 9% tampak bulla, terpasang balutan perban, nyeri tekan di
daerah luka bakar
l. genetalia :tidak terpasang kateter
5. Pemeriksaan penunjang

Hasil pemeriksaan patologi klinis

Nama/No RM : Tn. “S” / 19017375

Umur : 19 tahun

Tgl pemerisaan : 19 April 2019 ( 21.34 Wita )

Jenis pemerisaan : Darah Lengkap (DL)

Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan

WBC 16.55 103/µL 6.0 – 14.0 Tinggi
NE % 56.69 % 18.30 – 47.10 Tinggi
LY % 33.61 % 3.00 – 64.30
MO % 8.85 % 0.0 – 7.10 Tinggi
EO % 0.29 % 0.0 – 5.0
BA% 0.55 % 0.0 – 0.70
NE# 9.54 103/µL 1.10- 6.60 Tinggi
LY# 5.66 103/µL 1.80 – 9.00
MO# 1.49 103/µL 0.00 – 1.00 Tinggi
EO# 0.05 103/µL 0.0 – 0.70
BA# 0.09 103/µL 0.0 – 0.10
RBC 5.01 103/µL 4.10 -5.3
HGB 10.23 g/dL 12.0 – 16.0 Rendah
HCT 31.73 % 36.0 – 49.0 Rendah
MCV 63.28 fL 78.0-102.0 Rendah
MCH 20.41 Pg 25.0-35.0 Rendah
MCHC 32.24 g/dL 31 – 36
RDW 12.79 % 11.6 – 18.7
PLT 528.00 103/µL 140 – 440 Tinggi
MVP 5.99 fL 6.80 – 10.00 Rendah
INR 1.08 0.9 – 1.1
PPT 13.5 Detik 10.8 - 14.4
APTT 38.4 Detik 24 – 36 Tinggi
AST/SGOT 34.9 U/L 11.00 – 33.00 Tinggi
ALT/SGPT 16.00 U/L 11.00 – 50.00
Albumin 3.30 g/dL 3.50 – 5.20 Rendah
Glukosa darah 94 mg/dL 60 – 70 Tinggi
(sewaktu)
BUN 7.70 mg/dL 8.00 – 23.00 Rendah
Kreatinin 0.25 Mg/dL 0.70 – 1.20 Rendah
Kallum(K) 4.10 Mmol/L 3.50- 5.10
serum
Natrium (Na) 137 Mmol/L 136-145
serum
Klorida (Cl) 104.4 94 – 110
serum

6. Terapi obat

NAMA OBAT DOSIS Rute

1. Infuse Ringer Laktat 20 tpm Intra vena

2. Vitamin C 50 mg Tiap 12 jam Oral
3. Paracetamol 1000mg Tiap 8 jam (3x1) Intravena
4. Sucralfat Tiap 8 jam (3x1) Oral

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama : Tn “S”
Umur : 19 tahun
Ruang : Burn Unit Burn 3

1. Analisa Data
Symtom Etilogi Problem
DS : - pasien Tersiram minyak panas Nyeri akut
mengatakan (scalds)
merasakan perih di
sekitar area luka Luka Bakar
bakar
DO : - pasien tampak Kerusakan kulit
meringis kesakitan
P : nyeri akibat luka Saraf terbuka
bakar
Q : nyeri terasa perih Nyeri akut
R : kedua kaki bagian
tungkai bawah
S : 4 (0-10)
T : timbul saat pasien
bergerak

DS : pasien mengatakan Tersiram minyak panas Kerusakan integritas

tubuh yang terkena (scalds) kulit
minyak panas mengalami
luka bakar pada bagian Luka Bakar terbuka
kedua kaki bagian
tungkai bawah Kerusakan kulit
DO : terdapat luka bakar
grade II A B presentase Kerusakan integritas
9% (Tungkai bawah kiri kulit
depan belakang A 2% B
1% dan kanan depan
belakang A 4% B 2%)
terdapat bulla pada kedua
kaki bagian tungkai
bawah

2. Diagnosa keperawatan
a. Nyeri akut berhubungan dengan saraf yang terbuka,kesembuhan luka dan
penanganan luka bakar ditandai dengan pasien mengatakan pasien merasakan
perih setelah terkena minyak panas, pasien tampak meringis kesakitan, P : nyeri
akibat luka bakar, Q : nyeri terasa perih, R : kedua kaki bagian tungkai bawah S
: 4 (0-10), T : timbul saat pasien bergerak
 b. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan luka bakar terbuka ditandai
dengan pasien mengatakan tubuh yang terkena minyak panas dan mengalami
luka bakar pada bagian kedua kaki bagian tungkai bawah. Luka bakar grade II A
B presentase 9% (Tungkai bawah kiri depan belakang A 2% B 1% dan kanan
depan belakang A 4% B 2%) terdapat bulla pada kedua kaki bagian tungkai
bawah. Tanda-tanda vital : TD : 140/ 90 mmHg, N : 90 x/ menit, S : 36,5 oC ,
RR : 20 x/menit.

C. INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama : Tn. “S”
Umur : 19 tahun
Ruangan : Burn Unit Burn 3

1. Prioritas masalah
a. Nyeri akut
b. Kerusakan integritas kulit
2. Intervensi Keperawatan
N Diagno Tujuan Intervensi Rasional
o sa
1 Nyeri NOC : 1. Lakukan 1. Identifikasi
akut  Pain Level, pengkajian nyeri karakteristik
 pain control, secara nyeri dan
 comfort level komprehensif faktor yang
Setelah dilakukan termasuk lokasi, berhubungan
tindaan keperawatan karakteristik, dengan
3x24 jam diharapkan durasi, frekuensi, merupakan hal
pasien mampu kualitas dan yang penting
mengontrol nyeri faktor presipitasi. untuk
dengan kreteria hasil : menentukan
1. Mampu intervensi apa
mengontrol nyeri yang akan di
(tahu penyebab berikan
nyeri, mampu 2. Observasi reaksi 2. Untuk
menggunakan nonverbal dari mengetahi
tehnik ketidaknyamanan reaksi pasien
nonfarmakologi atau nyeri. ketika timbul
untuk mengurangi rasa tidak
 nyeri, mencari nyaman atau
bantuan). 3. Bantu pasien dan nyeri
2. Melaporkan bahwa keluarga untuk 3. Untuk
nyeri berkurang mencari dan membantu
dengan menemukan pasien apabila
menggunakan dukungan. rasa nyeri
manajemen nyeri. timbul dengan
3. Mampu mengenali dukungan
nyeri (skala, 4. Kontrol keluarga
intensitas, lingkungan yang 4. Untuk
frekuensi dan tanda dapat memberikan
nyeri). mempengaruhi kenyamanan
4. Menyatakan rasa nyeri seperti suhu
nyaman setelah ruangan,
nyeri berkurang. pencahayaan dan
5. Tanda vital dalam kebisingan.
rentang normal. 5. Kurangi faktor
6. Tidak mengalami presipitasi nyeri. 5. Untuk
gangguan tidur mengurangi
6. Ajarkan tentang nyeri
teknik non 6. Untuk
farmakologi: mengurangi
napas dala, nyeri dan
relaksasi, mengalihkan
distraksi, kompres perhatian dari
hangat/ dingin. rasa nyeri
7. Berikan analgetik
untuk mengurangi
nyeri: ……... 7. Untuk
8. Berikan informasi mengurangi
tentang nyeri nyeri
seperti penyebab
nyeri, berapa
 lama nyeri akan 8. Agar keluarga
berkurang dan pasien
antisipasi mengetahui
ketidaknyamanan penyebab
dari prosedur. nyeri
9. Monitor vital sign
sebelum dan
sesudah
pemberian
9. Untuk
analgesik pertama
mengetahui
kali
hasil vital sign
pasien

2 Kerusa Setelah dilakukan NIC :

kan tindakan keperawatan  Pressure
integrit selama 3x24 jam Management
as kulit diharapkan kerusakan 1. Anjurkan
1. Untuk
integritas kulit dapat pasien untuk
menghindari
teratasi dengan kreteria menggunaka
tertekannya
hasil : n pakaian
daerah luka
1. Integritas kulit yang yang longgar.
baik bisa
dipertahankan 2. Jaga
(sensasi, elastisitas, kebersihan
2. Untuk
temperatur, hidrasi, kulit agar
mencegah
pigmentasi) tetap bersih
terjadinya
2. Tidak ada luka/lesi dan kering.
iritasi
pada kulit.
3. Perfusi jaringan
3. Mobilisasi
baik.
3. Untuk
pasien (ubah
4. Menunjukkan
mencegah
posisi pasien)
pemahaman dalam
 proses perbaikan setiap dua terjadinya
kulit dan mencegah jam sekali. dekubitus
terjadinya sedera
berulang.
4. Monitor kulit
5. Mampu melindungi akan adanya
kulit dan kemerahan . 4. Untuk
mempertahankan mengetahui
kelembaban kulit 5. Oleskan adanya alergi
dan perawatan alami lotion atau
minyak/baby 5. Untuk
oil pada mencegah
derah yang iritasi
tertekan .

6. Monitor
aktivitas dan
6. Untuk
mobilisasi
mengetahui
pasien.
perkembangan
aktivitas dan
mobilisasi
pasien

7. Memandikan
pasien 7. Untuk
dengan sabun memberikan
dan air kenyamanan
hangat. dan kebersihan
pasien

8. Kaji
8. Untuk
lingkungan
mencegah
dan peralatan
 yang terjadinya
menyebabka dekubitus
n tekanan.

D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama : Tn. “S”

Umur : 19 tahun
Ruangan : Burn Unit Burn 3

No Hari/tgl/jam Dx Implementasi Respon hasil Paraf

1 22 april I,II Mengobservasi vital S:-
2019 sign tiap 3 jam O: Pasien tampak
sekali tenang dan tidak
rewel
TTV
S : 36,3 0C
N : 131
RR : 24x/menit
SPO2 : 98%
TD 120/90 mmHg
2 22 april I Memposisikan S :-
2019 pasien dengan posisi O: Pasien tampak
senyaman mungkin nyaman

3 22 april I Mengajarkan S :-
2019 relaksasi nafas O: pasien mengerti
dalam dan mampu
melakukan relaksasi
nafas dalam secara
mandiri.
4 22 april I,II Mengobservasi vital S :-
2019 sign tiap 3 jam O: Pasien tampak
sekali tenang
TTV
S : 39,1
N : 130
RR : 24x/menit
SPO2 : 99%
5 22 april I Berkolaborasi S :-
2019 dengan dokter O:Pasien tampak
pemberian terapi tenang dan tertidur
farmakologi
analgetik obat
 parasetamol 10 cc
(IV)
6 22 april II Membersihkan S :-
2019 daerah kulit dengan O: Pasien tampak
washlap. meringis
7 22 april I,II Mengobservasi vital S :-
2019 sign tiap 3 jam O: Pasien tampak
sekali tenang
TTV
TD : 120/90mmHg
S : 36,6OC
N : 100x/mnt
RR : 20x/mnt
SPO2 : 98%
8 22 april I,II Merawat luka S :-
2019 O: warna luka di
bagian tangan dan
paha adalah merah
muda sedangkan di
bagian bokong
berwarna merah
pucat bercampur
putih.
9 22 april I Melakukan teknik S :-
2019 distraksi dengan O:Pasien terhibur
mengajak pasien dan terlihat nyeri
bercanda sesekali
10 22 april I Memberikan obat S :-
2019 parasetamol 10 cc O: Pasien tampak
(IV) tenang
11 22 april I,II Memeberika posisi S :-
2019 senyaman pasien O : pasien tampak
nyaman
12 22 april II Mengelap pasien S :-
2019 O:Pasien tampak
meringis saat dilap
13 22 april I,II,III Mengobservasi TTV S :-
2019 O: Pasien tampak
tenang
TTV
TD : 130/90mmHg
S : 37,5 OC
N : 80x/mnt
RR :20x/mnt
SPO2 :98 %
14 22 april I Berkolaborasi S :-
2019 dengan dokter O: demam pasien
(12.00) pemberian terapi mulai turun
obat analgetik S : 36O C
 paracetamol
10ccrute intravena
15 22 april I,II Mengobservasi vital S :-
2019 sign tiap 3 jam O:Pasien tampak
(15.00) sekali tenang dan tidak
rewel
TTV
TD : 120/90mmHg
S : 36OC
N : 75x/mnt
RR : 20x/mnt
SPO2 : 98%
16 22 april I Memberikan S :pasien
2019 lingkungan yang mengatakan merasa
(15.15) nyaman lebih nyaman
O: Pasien tertidur di
tempat tidur yang
sudah di rapikan
17 22 april I Melakukan teknik S :-
2019 distraksi dengan O:Pasien terhibur
(15.27) mengajak pasien dan terlihat tidak
bercanda merasakan nyeri
18 22 april II Membersihkan S :-
2019 daerah kulit dengan O: Pasien tampak
(16.00) washlap dan tenang, kulit tampak
mengoleskan baby bersih
oil pada daerah yang
tidak terluka
19 23 april I,II Mengobservasi vital S :-
2019 sign tiap 3 jam O: Pasien tampak
(16.40) sekali tenang
TTV
S :37 OC
N : 80x/mnt
RR :20 x/mnt
SPO2 :99 %
20 23 april I Melakukan tepukan S :-
2019 lembut pada daerah O:Pasien tampak
(17.00) luka bakar yang tenang dan
terasa gatal/nyeri terkadang sewaktu-
watku meringis
kesakitan
21 23 april I Memberikan obat S :-
2019 parasetamol 10 cc O:Pasien tampak
(18.00) (IV) tenang
E. EVALUASI

Nama : Tn. “S”

Umur : `19 tahun
Ruangan : Burn Unit Burn 3

Hari Diagnosa Evaluasi hasil

/tgl/jam
Rabu, 24- I S:-
04-2019 O :- pasien tampak meringis kesakitan dan rewel
(18.30) -skala nyeri 4
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
- berikan posisi nyaman
-berikan terapi farmakologi analgetik
-kaji skala nyeri
Rabu , 24’- II S:-
04-2019 O :- luka terbalut dengan perban
(18.35) - luka tampak kemerahan
- kulit yang tidak terkena perban tampak bersih dan
kering
A : masalah teratasi sebagian
P :intervensi di lanjutkan
-membersihkan kulit dan menjaga kelembaban kulit
dengan menggunkan baby oil atau minyak