IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. R
Umur : 45 tahun
Alamat : BTN Lasoani Bawah blok G5 No. 13
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pegawai
Agama : Islam
Status Pernikahan : Sudah Menikah
Tanggal Pemeriksaan : 8 April 2014

1. DESKRIPSI KASUS
ANAMNESIS
a. Keluhan Utama: Cemas
b. Riwayat Penyakit Sekarang (Autoanamnesis)
Pasien datang ke Poliklinik RSUD Undata Palu dengan keluhan
cemas yang dirasakan sejak ± 4 tahun yang lalu. Munculnya keluhan
seperti ini diawali dengan meledaknya kompor gas ± 4 tahun lalu yang
menyebabkan pasien jatuh pingsan dan di rawat di rumah sakit. Keluhan
ini muncul tidak menentu, pasien mengatakan muncul tiba-tiba sehingga
membuat pasien tiba-tiba sakit kepala disertai tegang pada leher dan
pusing, pusing yang dirasakan seperti oleng, sampai mengeluarkan
keringat dingin dan terasa mual serta nyelri ulu hati, pasien merasa lebih
enak dengan mencium aromaterapi dan minum air gula. Pasien juga
mengaku merasa takut bila sendiri di rumah sehingga pasien lebih suka
untuk mengobrol dengan tetangga. Pasien juga mengaku ketika menjelang
malam muncul perasaan takut. Pasien juga mengaku semenjak kejadian 4
tahun yang lalu membuat pasien mudah kaget sehingga ketika pasien
dikagetkan oleh sesuatu muncullah perasaan cemas tersebut. Pasien
mengaku bila tidak minum obat rasa cemas ini muncul kembali. Rasa
cemas ini muncul dalam satu minggu kurang lebih 4 kali. Pasien juga
mengatakan cepat emosi bila ada masalah dengan suami pasien. Pasien
 mengaku sudah 4 kali gonta-ganti dokter dengan keluhan yang dialami
pasien namun tidak ada perubahan, namun pada saat berobat untuk yang
ke 4 kalinya di dokter jiwa, pasien merasakan ada perubahan.

c. Riwayat gangguan sebelumnya

 Tidak ada riwayat gangguan psikiatrik sebelumnya
 Tidak ada riwayat gangguan medic sebelumnya

d. Riwayat Kehidupan pribadi

1. Riwayat perinatal
Pasien dilahirkan dengan persalinan normal
2. Riwayat masa kanak-kanak dan masa remaja
Pasien merasa tidak ada gangguan kesehatan yang berarti saat masa
kanak-kanak maupun remaja. Pasien bermain dan bergaul layaknya
anak normal lainnya dan tidak memiliki masalah dengan anak-anak
lainnya.
3. Masa dewasa
Sehari-hari pasien bekerja sebagai pegawai di sebuah kantor

e. Riwayat Kehidupan Keluarga

Pasien menikah dan memiliki tiga orang anak. Anak yang pertama
diadopsi oleh kakanya. Anak yang ke dua masih sekolah dan tinggal
dengan tantenya. Anak yang terakhir tinggal serumah dengan pasien
namun jarang ada di rumah. Hubungan dengan ibu mertua kurang baik.

f. Situasi Sekarang
Bila pasien berada di kantor keluhan tersebut tidak dirasakan pasien.
Pasien mengaku dalam 1 bulan ini pasien ada masalah dengan suaminya.
Pasien mengaku telah dibohongi oleh suaminya. Suami pasien pulang ke
Makasar dan tidak memberitahukan pasien, ketika sampai di Makasar ibu
mertua pasien yang menghubungi pasien dan memberitahukan bahwa
 suaminya sedang berada di Makasar. Pasien merasa ibu mertua terlalu
mencampuri urusan keluarga pasien sehingga bila ibu mertua pasien
menelpon, pasien jarang mengangkatnya.

2. STATUS MENTAL
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Pasien perempuan tampak gemuk, kulit berwarna putih. Memakai baju
kantor berwarna abu-abu senada dengan warna jilbab yang dikenakan,
tampak rapih. Terlihat sesuai dengan usianya.
2. Kesadaran
Baik, Komposmentis
3. Perilaku dan aktivitas motorik
Normal
4. Pembicaraan
Berespon normal terhadap pewawancara
5. Sikap terhadap pemeriksa
Kooperatif

B. Keadaan Afektif
1. Mood : pasien merasa perasaannya bai-baik saja
2. Afek : tampak cemas
3. Empati : dapat di raba rasakan

C. Fungsi Intelektual atau Kognitif

1. Taraf pendidikan : pengetahuan umum dan kecerdasan sesuai dengan
pendidikan pasien
2. Daya konsentrasi : konsentrasi
3. Orientasi : Tidak ada disorientasi waktu, tempat dan orang
4. Daya ingat : baik
5. Pikiran abstrak : baik
 6. Bakat kreatif : tidak ada
7. Kemampuan menolong diri sendiri : Mampu menolong diri sendiri

D. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi : Tidak ada
2. Ilusi : Tidak ada
3. Depersonalisasi : tidak ada
4. Derealisasi :Tidak ada

E. Proses Berpikir
1. Arus Pikir
 Produktivitas : baik
 Kontinuitas : Relevan, koheren mampu memberikan jawaban
sesuai pertanyaan
 Hendaya berbahasa : tidak terdapat hendaya berbahasa

2. Isi Pikiran
 Preokupasi : tidak ada
 Gangguan isi pikiran : tidak ada

F. Pengendalian impuls
Baik

G. Daya Nilai
1. Norma Sosial : baik
2. Uji daya nilai : baik
3. Penilaian Realitas : baik

H. Tilikan (insight)
Derajat 6 : menyadari sepenuhnya tentang situasi dirinya disertai motivasi
untuk mencapai perbaikan
 I. Taraf Dapat Dipercaya
Dapat dipercaya

3. STATUS INTERNUS
1. Tanda Vital :
 Tekanan Darah : 140/100 mmHg
 Nadi : 88 x/menit
 Pernapasan : 18 x/menit
 Suhu : 37,1ºC
2. Pemeriksaan Fisik
 Thoraks :
 Inspeksi: Simetris pengembngan dada kiri dan kanan, tidak tampak
iktus kordis
 Palpasi: fokal vremitus simetris kiri dan kanan, iktus kordis teraba
 Perkusi: sonor pada kedua lapang paru, pekak pada jantung,
 Auskultasi: bronkovesikuler, wheezing (-), rhonki (-), BJ I/II
murni, reguler
 Abdomen :
 Inspeksi: Tampak datar
 Auskultasi: peristaltic (+) dalam batas normal
 Palpasi: tidak teraba pembesaran organ
 Perkusi: tympani
3. Pemeriksaan Neurologis
 GCS: 15 (E4 V5 M6)
 Rangsang Menings: Kaku kuduk (-), Kernig sign (-)
 Pemeriksaan Nervus cranialis: dalam batas normal
 Sensibilitas: dalam batas normal
 SSO: BAK dan BAB dalam batas normal
 Motorik: dalam batas normal
4. ANALISIS
Pasien perempuan 45 tahun datang dengan keluhan cemas dan mudah kaget
yang dialami sejak kurang lebih 4 tahun yang lalu. Keluhan diawali dengan
peristiwa meledaknya kompor gas yang menyebabkan pasien pingsan dan
dirawat dirumah sakit. Pasien sering mengalami cemas secara tiba-tiba dan
tidak menentu waktunya dalam seminggu bisa kurang lebih 4 kali mengalami
keluhan tersebut. Bila muncul perasaan cemas pasien tiba-tiba sakit kepala
disertai tegang pada leher dan pusing, pusing yang dirasakan seperti oleng,
sampai mengeluarkan keringat dingin dan terasa mual serta nyeri ulu hati.
Pasien merasa takut bila sendiri di rumah, pasien juga merasa kesepian dan
bila menjelang malam kadang-kadang pasien merasa tidak nyaman. Hubungan
dengan ibu mertua kurang baik dan akhir-akhir ini hubungan dengan suami
juga kurang baik.

5. EVALUASI MULTI AKSIAL

1. Axis I : Dari riwayat gangguan sekarang, pasien memiliki keluhan cemas,
mudah kaget, merasa kesepian dan merasa takut bila sedang sendiri di
rumah. Bila muncul perasaan cemas pasien tiba-tiba sakit kepala disertai
tegang pada leher dan pusing, pusing yang dirasakan seperti oleng, sampai
mengeluarkan keringat dingin dan terasa mual serta nyeri ulu hati. keluhan
tersebut dirasakan kurang lebih sejak 4 tahun yang lalu dan dalam 1
minggu bisa kurang lebih 4 kali muncul keluhan tersebut. Hal tersebut
memenuhi kriteria gejala utama gangguan cemas menyeluruh dan dari
anamnesis didapatkan adanya gejala panik. Sehingga dapat didiagnosis
sebagai gangguan cemas menyeluruh (F41.1) dan disertai dengan gejala
panik.
2. Axis II : Tidak ada diagnosis
3. Axis III : Tidak ada diagnosis
4. Axis IV : Lingkungan, Keluarga
5. Axis V: GAF Scale 70-61 (beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas
ringan dalam fungsi, secara umum masih baik).
6. DIAGNOSIS BANDING
1. Gangguan cemas menyeluruh (F41.1)
2. Gangguan panic (F41.0)

7. PENATALAKSANAAN
I. Farmakoterapi
a. Dapat diberikan obat golongan Benzodiazepine yaitu diazepam 2-3 x
2-5 mg/hari
b. Dapat diberikan obat Buspirone 2-3 x 10 mg/hari

8. PROGNOSIS
Gangguan cemas menyeluruh merupakan suatu keadaan kronis yang mungkin
berlangsung seumur hidup.

9. Tinjauan Pustaka
Defenisi
Revisi edisi keempat Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorder (DSM-IV-TR) mendefinisikan gangguan anxietas menyeluruh
sebagai ansietas dan kekhawatiran yang berlebihan mengenai beberapa
peristiwa atau aktivitas hampir sepanjang hari selama sedikitnya 6 bulan.
kekhawatiran ini sulit dikendalikan dan berkaitan dengan gejala somatic
seperti otot tegang, iritabilitas, sulit tidur dan gelisah. Anxietas tidak berfokus
pada gambaran gangguan aksis 1 lain, tidak disebabkan gangguan zat atau
keadaan medis umum, serta tidak hanya terjadi selama gangguan mood atau
psikiatri.

Kriteria Diagnosis
Berdasarkan PPDGJ-III untuk mendiagnosis pasien Gangguan Cemas Menyeluruh
(F41.1) :
 Penderita harus menunjukkan anxietas sebagai gejala primer yang berlangsung
hampir setiap hari untuk beberapa minggu sampai beberapa bulan, yang
tidak terbatas atau hanya menonjol pada keadaan situasi khusus tertentu
saja (sifatnya “free floating” atau “mengambang”)
 Gejala-gejala tersebut biasanya mencakup unsur-unsur berikut:
a. Kecemasan (khawatir akan nasib buruk, merasa seperti di ujung
tanduk, sulit konsentrasi, dsb)
b. Ketegangan motorik (gelisah, sakit kepala, gemetaran, tidak dapat
santai)
c. Overaktivitas otonomik (kepala terasa ringan, berkeringat, jantung
berdebar-debar,sesak napas, keluhan lambung, pusing kepala, mulut
kering, dsb)
d. Pada anak-anak, sering terlihat adanya kebutuhan berlebihan untuk
ditenangkan (reassurance) serta keluhan-keluhan somatik berulang
yang menonjol.
 Adanya gejala-gejala lain yang sifatnya sementara (untuk beberapa hari),
khususnya depresi, tidak membatalkan diagnosis utama Gangguan
Anxietas Menyeluruh, selama hal tersebut tidak memenuhi kriteria
lengkap dari episode depresif (F32.-), gangguan anxietas fobik (F40.-),
gangguan panik (F41.0), atau gangguan obsesif-kompulsif (F42.-)

Gambaran Klinis
Gejala utama dari gangguan cemas menyeluruh adalah:
 anxietas
 ketegangan motorik: bergetar, kelelahan, dan sakit kepala
 hiperaktivitas autonom: pernafasan yang pendek, berkeringat, palpitasi,
dan disertai gejala saluran pencernaan
 kewaspadaan secara kognitif dalam bentuk iritabilitas

Dari kriteria PPDGJ-III dan gambaran klinis yang sudah di jabarkan

diatas, bila dihubungkan dengan pasien, maka pasien ini dapat memenuhi
kriteria-kriteria tersebut sehingga dapat didiagnosis sebagai gangguan cemas
menyeluruh dan pada pasien ini sering mempunyai gejala kaget yang tiba-tiba
dan disertai dengan timbulnya gejala otonomik serta serangan yang timbul
hanya beberapa menit saja maka dapat ditambah diagnosisnya menjadi
gangguan cemas menyeluruh disertai dengan gejala panik.
Halusinasi adalah persepsi atau tanggapan palsu, tidak berhubungan
dengan stimulus eksternal yang nyata, menghayati gejala-gejala yang
dikhayalkan sebagai hal yang nyata. Jenis-jenis halusinasi dapat di jabarkan
sebagai berikut:
a. Halusinasi hipnagogik: Persepsi sensorik keliru yang terjadi ketika mulai
jatuh tertidur, secara umum bukan tergolong fenomena patologis
b. Halusinasi hipnapompik: persepsi sensorik keliru yang terjadi ketika
seseorang mulai terbangun secara umum bukan tergolong fenomena
patologis
c. Halusinasi auditorik: Persepsi suara yang keliru biasanya berupa suara
orang meski dapat saja berupa suara lain seperti music, merupakan jenis
halusinasi yang paling sering ditemukan pada gangguan psikiatrik
d. Halusinasi visual: persepsi penglihatan keliru yang dapat berupa bentuk
jelas (orang) ataupun bentuk tidak jelas (kilatan cahaya), seringkali terjadi
pada gangguan medis umum
e. Halusianasi penciuman: persepsi penghidu keliru yang seringkali terjadi
pada gangguan medis umum
f. Halusinasi pengecapan: persepsi pengecapan keliru seperti rasa tidak enak
sebagai gejala awal kejang, seringkali terjadi pada gangguan medis umum
g. Halusinasi taktil: persepsi perabaan keliru seperti phantom libs (sensasi
anggota tubuh teramputasi) atau fornikasi (sensasi merayap di bawah kulit)
h. Halusinasi somatic: sensasi keliru yang terjadi pada atau di dalam
tubuhnya, lebih sering menyangkut organ dalam (juga dikenal sebagai
cenesthesic hallucination).
i. Halusinasi liliput: persepsi keliru yang mengakibatkan obyek terlihat lebih
kecil (micropsid).
 Pasien ini pernah mengalami halusinasi, yang halusinasinya seperti ada
bayangan yang sedang berdiri dibelakangnya dan ketika pasien menoleh tidak
ada siapa-siapa, halusinasi ini adalah halusinasi visual. Menurut teori
halusinasi Mc. Farland dan Thomas, (1991) dalam bagian teori lingkungan,
menyatakan bahwa halusinasi dapat terjadi bila seseorang berada dalam situasi
atau lingkungan yang penuh dengan stressor. Bila individu tersebut tidak dapat
mengatasi dan hanya berfokus pada kecemasan yang diakibatkan stressor,
maka individu tersebut akan melamun dan berangan-angan, bila
didiamkan berlarut-larut akan menyebabkan halusinasi. Jadi menurut saya
halusinasi yang dialami pasien ini terjadi karena adanya stressor yang
menyebabkan pasien berhalusinasi dan halusinasi yang dialami pasien hanya
satu kali dan tidak menetap maka halusinasi ini tidak dapat dikatakan sebagai
gejala psikotik.

Terapi
Rencana terapi yang diberikan pada pasien adalah terapi farmakologi dan
psikoterapi.
a. Farmakoterapi
 Golongan Benzodiazepin
Merupakan pilihan obat pertama. Pemberian benzodiazepine dimulai
dengan dosis terendah dan ditingkatkan sampai mencapai respons
terapi. Lama pengobatan rata-rata adalah 2-6 minggu dilanjutkan
dengan masa tapering off selam 1-2 minggu.
 Buspiron
Buspiron lebih efektif untuk memperbaiki gejala kognitif disbanding
gejala somatic pada gangguan cemas menyeluruh tetapi efek klinisnya
baru terasa setelah 2-3 minggu. Dapat dilakukan penggunaan bersama
antara benzodiazepine setelah 2-3 minggu, disaat efek terapi busporin
sudah mencapai maksimal.
 Selective serotonin re-uptake inhibitor (SSRI)
 Setraline dan paroxetin merupakan pilihan yang lebih baik daripada
fluoksetin. Pemberian fluoksetin dapat meningkatkan anxietas sesaat.
SSRI selektif terutama pada pasien dengan riwayat depresi.
b. Psikoterapi
 Terapi kognitif-perilaku
 Terapi Suportif
 Psikoterapi berorientasi tilikan
 DAFTAR PUSTAKA

1. Elvira SD, Hadisukanto G, 2010. Buku Ajar Psikiatri, Badan Penerbit

FKUI, Jakarta.
2. Maslim R, 2001, Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa Rujukan Ringkas
dari PPDGJ-III, FK Unika Atma Jaya, Jakarta.
3. Sadock BJ, Sadock VA, 2010, Kaplan & Sadock Buku Ajar Psikiatri
Klinis Ed.2, EGC, Jakarta.
BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ALKHAIRAAT
PALU

LAPORAN KASUS
10 APRIL 2014

Disusun oleh:
NURUL HOLISA HADI
09-777-001

PEMBIMBING KLINIK: dr. Dewi Suryani SpKJ

DISUSUN UNTUK MEMENUHI TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

PADA BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ALKHAIRAAT
PALU
2014