Status Pasien

Bagian Neurologi
Rumah Sakit Kepolisian Pusat Raden Said Sukanto

1. Identitas
a. Nama : Tn. M
b. Jenis Kelamin : Laki-laki
c. Usia : 49 Tahun
d. Agama : Islam
e. Suku Bangsa : Betawi
f. Status : Menikah
g. Pendidikan : SD
h. Alamat : Bekasi

i. Tanggal Masuk RS : 17 Juli 2019

j. Tanggal Pemeriksaan : 22 Juli 2019
2. Anamnesa
a. Keluhan Utama :
Pasien mengeluh nyeri pada pinggang kiri yang menjalar ke tungkai kiri. Pasien juga mengeluh
nyeri terasa berdenyut.

b. Keluhan Tambahan :
Pasien mengatakan pada saat berdiri sekitar ± 5 menit nyeri terasa menjalar dari pinggang kiri
sampai tungkai kaki kiri. Pasien juga mengeluh nyeri tersebut semakin memberat saat berjalan
sekitar 2 km dari rumahnya menuju masjid sehingga harus istirahat dahulu. Nyeri juga
dirasakan saat pasien melaksanakan rukuk dan pada saat BAB. Pasien juga mengeluh BAK
terkadang sulit tetapi tidak didapatkan nyeri saat BAK.
c. Riwayat penyakit sekarang:
Pasien datang dengan keluhan nyeri pada pinggang kiri menjalar sampai ke tungkai kaki kiri.
Nyeri tersebut sudah dirasakan pasien sekitar ± 2 tahun yang lalu. Nyeri diawali saat paisen
mengangkat berat seperti kayu dan semen pada saat bekerja dan pasien mengatakan pernah
terjatuh lebih dari 2 kali pada saat bekerja. Nyeri dirasakan seperti berdenyut terus menerus
dan ketika pasien berdiri ± 5 menit sudah terasa lalu pada saat berjalan sekitar 2 km pasien
harus istirahat terlebih dahulu untuk mengurangi nyeri. Pada 1 tahun pertama pasien masih
dapat menahan nyeri dan bekerja seperti biasa tetapi 1 tahun terakhir ini pasien hanya bisa
beraktivitas di rumah karena nyeri yang dirasakan.

Nyeri membaik pada saat pasien tidur dan memburuk pada saat berdiri ± 5 menit, berjalan,
rukuk, dan pada saat BAB. Keluhan sulit BAK juga terkadang dialami pasien. Keluhan baal
dan kesemutan disangkal serta demam disangkal. Pada 1 tahun terakhir pasien sudah menjalani
pengobatan, fisioterapi, dan olahraga berenang tetapi keluhan nyeri tersebut tetap dialami
pasien hingga dibawa ke RS POLRI.

d. Riwayat Penyakit Dahulu :

- Riwayat stroke : (-)
- Riwayat hipertensi : (+)
- Riwayat diabetes : (-)
- Riwayat jantung : (-)
- Riwayat trauma : (+) pasien mengalami jatuh lebih
dari 2 kali saat sedang bekerja
sebagai pekerja bangunan
- Riwayat epilepsi : (-)

e. Riwayat Penyakit Keluarga

Di keluarga terdapat riwayat penyakit hipertensi yaitu ibu pasien. Riwayat tumor dialami pada
paman pasien.

f. Riwayat Kebiasaan
 Merokok : (+) 2 bungkus/hari
  Lain-lain :
- Alkohol : (-)
- Mengangkat barang berat : (+)

3. Pemeriksaan Fisik
a. Status generalisata
 Kesadaran umum : Tampak sakit ringan
 Kesadaran : Composmentis
 Tanda-tanda vital
o Tekanan darah : 140/90 mmHg
o Nadi : 93x/ menit
o Laju pernapasan : 20x/ menit
o Suhu : 35,6 oC
 Kepala :
Normocephal, rambut tumbuh merata dan tidak mudah dicabut

 Mata :
Sklera ikterik (-)/(-)
Konjungtiva anemis (-)/(-)

 Hidung :
Bentuk normal,
Tidak ada sekret,
Hiperemis(-).

 Mulut :
Uvulla berada di tengah
Mukosa bibir normal

 Telinga :
Tidak ada secret atau cairan yang keluar dari telinga.
  Leher :
Letak trakea ditengah
Tidak ada pembesaran KGB atau tiroid
 Thorax
- Inspeksi : Simetris pada keadaan statis dan dinamis
- Palpasi : Fremitus taktil dan vokal simetris kanan dan kiri
- Perkusi : Sonor di kedua lapang paru
- Auskultasi :
Cor : Bunyi jantung I/II regular, murmur (-),gallop (-)
Pulmo : Suara napas vesicular, ronki(-),wheezing (-)

 Abdomen
- Inspeksi : Perut cembung, sikatrik (-)
- Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), hepatomegali (-), splenomegali (-),
- Perkusi : Timpani
- Auskultasi : Bising usus normal

 Ekstremitas :
Akral hangat,
Tidak ada deformitas.

b. Status neorologik
c. GCS: E4 M6 V5 : 15
d. Tanda Rangsang Meningeal:
Kanan Kiri

Kaku kuduk -
Brudzinky 1 - -
Laseque >70o >70o
Kernig >135o >135o
Patrick - -
Kontra Patrick - -
Brudzinsky 2 - -

e. Saraf Kranial
Kanan Kiri
N.I Tidak dilakukan Tidak dilakukan
N.II
Visus Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Lapang pandang Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Refleks Cahaya Langsung Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Warna Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Funduskopi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
N.III, IV, VI
M.rectus medius Tidak dilakukan Tidak dilakukan
M.rectus superior Tidak dilakukan Tidak dilakukan
M.rectus inferior Tidak dilakukan Tidak dilakukan
M.Obliqus inferior Tidak dilakukan Tidak dilakukan
M.levator palpebral Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Refleks tak langsung - -
N.V
Sensorik Tidak dilakukan Tidak dilakukan
V1 Tidak dilakukan Tidak dilakukan
V2 Tidak dilakuakan Tidak dilakukan
V3
Refleks Kornea Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Motorik Tidak dilakuan Tidak dilakukan

Mengigit
Membuka rahang
N.VII
Sensorik (pengecapan 2/3 Tidak dilakukan
anterior lidah)
Motorik Mengerutkan dahi =Tidak dilakukan
Mengangkat alis =Tidak dilakukan
Memejamkan mata =Tidak dilakukan
Meringis/senyum =Tidak dilakukan
Menggembungkan pipi = Tidak dilakukan
N.VIII
Gesekan tissue Tidak dilakukan
Garpu tala
Rhinne Tidak dilakukan
Weber
Swabach
N.IX
Refleks Menelan Tidak dilakukan
Pengecapan 1/3 posterior Tidak dilakukan
lidah
N.X
Refleks muntah Tidak dilakukan
Letak uvula Tidak dilakukan
Disfoni Tidak dilakukan
Disatria Tidak dilakukan
Disfagi Tidak dilakukan
N.XI
Mengangkat bahu Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Memalingkan kepala Tidak dilakukan Tidak dilakukan
N.XII
Deviasi lidah (menjulur) Tidak dilakukan
Atrofi Tidak dilakukan
Fasikulasi Tidak dilakukan
Tremor Tidak dilakukan

f. Pemeriksaan Motorik
Kanan Kiri
Kekuatan
Ekstremitas atas 55555 55555
Ekstremitas bawah 55555 55555
Tonus
Ekstermitas atas Normotonus Normotonus
Ekstremitas bawah Normotonus Normotonus
Klonus
Patella (-) (-)
Achiles (-) (-)

Refleks Fisiologis
Biceps +2 +2
Triceps +2 +2
Patella +2 +2
Achilles +2 +1
Refleks Patologis
Hoffman (-) (-)
Tromner (-) (-)
Babinski (-) (-)
Chaddock (-) (-)
Gordon (-) (-)
Gorda (-) (-)
Oppenheim (-) (-)
 Sensorik

Kanan Kiri
Raba halus
Ekstremitas atas (+) (+)
Ekstremitas bawah (+) (+) berkurang
Nyeri
Ekstremitas atas (+) (+)
Ekstremitas bawah (+) (+)

Suhu
Ekstremitas atas Tidak dilakukan
Ekstremitas bawah Tidak dilakukan
Getar
Ekstremitas atas Tidak dilakukan
Ekstremitas bawah Tidak dilakukan
Posisi
Ekstremitas atas Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Ekstremitas bawah Tidak dilakukan Tidak dilakukan
 g. Otonom
BAB Sulit (2x/minggu)
BAK Terkadang sulit
Hidrosis Normal

h. Koordinasi
Romberg Tidak dilakukan
Disdiadokokinesis Tidak dilakukan
Tes jari- hidung Tidak dilakukan
Tes tumit- lutut Tidak dilakukan
Rebound phenomenon Tidak dilakukan
4. Pemeriksaan Penunjang
 Laboratorium : Cek darah lengkap
 Pencitraan : Rontgen lumbal sacral & MRI lumbal sacral
 Lain-lain : (-)

5. Resume
Seorang pasien laki-laki berusia 49 tahun datang ke IGD SR POLRI dengan keluhan nyeri pada
pinggang kiri menjalar sampai ke tungkai kaki kiri. Nyeri tersebut sudah dirasakan pasien
sekitar ± 2 tahun yang lalu. Nyeri diawali saat paisen mengangkat berat seperti kayu dan semen
pada saat bekerja dan pasien mengatakan pernah terjatuh lebih dari 2 kali pada saat bekerja.
Nyeri dirasakan seperti berdenyut terus menerus dan ketika pasien berdiri ± 5 menit sudah
terasa lalu pada saat berjalan sekitar 2 km pasien harus istirahat terlebih dahulu untuk
mengurangi nyeri. Keluhan sulit BAK juga terkadang dialami pasien. Keluhan baal dan
kesemutan disangkal serta demam disangkal. Pasien memiliki riwayat penyakit hipertensi,
riawayat trauma terjatuh saat bekerja, dan di keluarga pasien terdapat riwayat tumor pada
paman pasien. Pemeriksaan penunjang yang perlu dilakukan yaitu cek darah lengkap, rontgen
lumbal sacral, dan MRI lumbal sacral.

9
6. Diagnosis
 Diagnosis Klinis : Nyeri pinggang kiri yang menjalar ke tungkai kaki kiri,
Refleks fisiologis achilles +1
 Diagnosis Topis : Lesi di radiks lumbosakral L5 & S1
 Diagnosis Etiologi : Trauma
 Diagnosis Patologis : Kompresi lumbosakral

7. Diagnosis Banding :
HNP
Osteoarthritis
Spondylosis
8. Pemeriksaan Anjuran :
 Darah lengkap
 Rontgen Lumbal sacral
 MRI lumbal sacral
9. Penatalaksanaan
 Umum :
1. Paracetamol 3 x 500 mg
2. Gabapentin 1 x 300 mg

 Khusus :
1. Fisioterapi
2. Olahraga berenang
3. Hindari mengangkat berat

10. Prognosis
 Quo Ad Vitam : ad Bonam

 Quo Ad Sanantionam : Dubia ad Malam

 Quo Ad Functionam : Dubia ad Bonam

10