FORMULIR PENGAJUAN KLAIM (FPK)

BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

TANGGAL MASUK : ……………………. TGL TERIMA YANKES : ……………………. TGL TERIMA KEU : ……………………..
NO. REG. MASUK : ……………………. NO.REG.KLAIM YANKES : ……………………. NO.REG.KLAIM KEU : ……………………..

JENIS PENAGIHAN : NAMA PPK/BU : ………………………………………...

JENIS PELAYANAN : KODE PPK/BU : …………………………………..…….
NAMA PENGAJU/PPK : BLN/THN PELAYANAN : …………………………………………
NAMA PENDERITA : KUASA / PESERTA : ………………………………………...
NO. KARTU PESERTA : P/S/I/A :
BLN/THN PELAYANAN : TANGGAL LAHIR : ………………………………...……….
ALAMAT : ……………………………………………………………………… JENIS KELAMIN : ………………..……………………….
: ………………………………………………………………………
TELEPON :

DIAJUKAN (DIISI PENGAJU KLAIM) DISETUJUI (DIISI PETUGAS)

URAIAN JUMLAH KODE JUMLAH
NO. BIAYA KASUS TINDAKAN BIAYA AKUN KASUS TINDAKAN BIAYA
HR / R / LB Rp. HR / R / LB Rp.

JUMLAH - JUMLAH -

…………………………………………………………………….. …………………………………………………………………….
(Tanggal diajukan) (Tanggal disetujui BPJS Kesehatan)

( ……………………………………………………...……….. ) ( ……………………………………………..……………….. )