NO NAMA NIP / NRPTT PANGKAT JABATAN

1 Wiati Kartini, AM.Keb., SKM 19680421 198803 2 005 Penata TK. I, III/d III/d Kep. Puskesmas
2 Atep Cahya, S.Kep 19670305 199103 1 011 Penata TK. I, III/d III/d Pel. Perawat
3 Hasan Rizal, S. Kep 19741031 199403 1 002 Penata TK. I, III/d III/d Pel. Perawat
4 Hj. Nia Tenia S, AM.Keb 19730918 199301 2 002 Penata, III/c III/b Bides Pamalayan
5 Siti Qodariah, AM.Keb 19721105 199302 2 002 Penata, III/c III/b Pel. Kebidanan
6 Robiani, S. Kep, Ners 19820414 200604 2 015 Penata, III/c III/b Pel. Perawat
7 Erdi Komarodin S, A.Md.Kep 19720806 199703 1 002 Penata, III/c III/b Pel. Perawat
8 Tedi Setiadi, S.Kep 19790509 200501 1 010 Penata Muda, III/a III/a Pel. Perawat
9 Asep Suryana, A.Md. Kep 19680127 199503 1 002 Penata Muda, III/a III/a Ka Pustu Cikarang
10 Wiwit Widyastuti, AMK 19800830 200701 2 002 Penata Muda, III/a II/d Pel. Perawat
11 Hendi, AMK 19800627 200701 1 010 Penata Muda, III/a II/d Ka. Pustu Belendung
12 Hamidin, AMK 19770206 200801 1 004 Penata Muda, III/a II/d Pel. Perawat
13 Daryana, AMK 19800121 200801 1 006 Penata Muda, III/a II/d Pel. Perawat
14 Andi Aziz, AMK 19801111 200801 1 006 Penata Muda, III/a II/d Pel. Perawat
15 Wanti Yuli D, A.Md.Keb 19810725 200902 2 008 Pengatur, II/c II/c Bides Sukajaya
16 Aan Sutiana, A.Md. Kep 19810516 200701 1 005 Pengatur, II/c II/c Pel. Perawat
17 Eep Ramdani, AMKG 19891219 201101 1 001 Pengatur, II/c II/c Pel. Perawat Gigi
18 Yayan Riyanto, A.Md. Kep 19751103 200701 1 004 Pengatur Muda TK. I, II/b II/b Pel. Perawat
19 Ai Sekriptiawati, A.Md.Keb 19801225 200701 2 008 Pengatur Muda, II/b II/b Bidan Fungsional
20 Dewi Rohiliah, AM.Keb 19760903 200701 2 008 Pengatur Muda, II/a II/a Bides Cikarang
21 S. Tresnawati, AM.Keb 19770114 200801 2 004 Pengatur Muda, II/a II/a Bides Nyalindung
22 Mulyana 19700605 200801 1 010 Pengatur Muda, II/a II/a Pel. Stap TU
23 dr. Yuwono Widigdo 873.32.31.11.1.10438 17 Juni 1971 PTT Dokter Fungsional
24 Tita Rosniawati, A. Md.Keb 10.4.048.3735 28 Agustus 1985 PTT Bides Girimukti
25 Asep Syamsul A, AMK 19 Juli 1984 TKK Pel. Perawat
27 Wahid Dirman, AMK 22 Januari 1982 TKK Pel. Perawat
28 Neni Dewi Maryani 11 Maret 1977 TKS Staf TU
29 Desi Utami, AMKL TKS Kesling
30 Ayi Yuyus Rahayu, AMK 25 Desember 1982 TKS Pel. Perawat
31 Irfan Budiman, S.Kep 29 Maret 1986 TKS Pel. Perawat
32 Nira Primagiani, S.Kep TKS Pel. Perawat
33 Yana TKS Sopir
34 Nita Nutria Susanti, S.Kep 21 September 1986 TKS
35 Isna Nurashri, A.Md.Keb 30 Januari 1989 TKS Pel. Kebidanan
36 Cecep Sudrajat, S.Kep 15 Oktober 1990 TKS Pel. Perawat
37 Jajat Kartiwa, S.Kep 20 Januari 1989 TKS Pel. Perawat
38 Herlina, S.Si 01 September 1976 TKS Pel. Farmasi
39 Siti Maulidah F, A.Md.Keb 22 September 1990 TKS
40 Gustin Ratna K, A.Md.Keb 20 Agustus 1989 TKS
Angga Purwanajaya, A.Md.kep
Wiati Kartini, AM.Keb 21 April 1968
Atep Cahya, A.Md. Kep 05 Maret 1967
Hasan Rizal, S. Kep 31 Oktober 1974
Nia Tenia S, AM.Keb 18 September 1973
Siti Qodariah, AM.Keb 05 November 1972
Robiani, S. Kep, Ners 14 April 1982
Erdi Komarodin S, A.Md.Kep 06 Agustus 1972
Tedi Setiadi, S.Kep 09 Mei 1979
Asep Suryana, A.Md. Kep 27 Januari 1968
Wiwit Widyastuti, AMK 30 Agustus 1980
Hendi, AMK 27 Juni 1980
Hamidin, AMK 06 Februari 1977
Daryana, AMK 21 Januari 1980
Andi Aziz, AMK 11 November 1980
Wanti Yuli D, A.Md.Keb 25 Juni 1981
Aan Sutiana, A.Md. Kep 16 Mei 1981
Yayan Riyanto, A.Md. Kep 03 November 1975
Ai Sekriptiawati, A.Md.Keb 25 Desember 1980
Dewi Rohiliah, AM.Keb 05 September 1976
S. Tresnawati, AM.Keb 04 Januari 1977
Mulyana 28 Agustus 1984

17 Juni 1971
05 September 1980

Neni Dewi M 22 Januari 1983

Wahid Dirman, AMK 22 Januari 1982
Desi Utami, AMKL 17 Pebruari 1983
Ayi Yuyus, AMK 25 Desember 1982
Asep Syamsul A, AMK 29 Maret 1986
Wahid Dirman, AMK 22 Januari 1982
Ayi Yuyus, AMK 25 Desember 1982
Irfan Budiman 21 September 1986
Nita Nutria Susanti 30 Januari 1989
Jajat Kartiwa 15 Oktober 1990
Cecep Sudrajat 29 Januari 1989
Angga Purwanajaya 08 Maret 1986
22 September 1990
20 Agustus 1989
08 Maret 1986
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CISANDAAN
Jln. Raya Bungbulang Ds.Pananjung Kec.Pamulihan Kab. Garut

SURAT - TUGAS
Nomor : 821/084.001/IV/2018

Kepala UPT Puskesmas Cisandaan Kecamatan Pamulihan Kabupaten Garut, dengan ini menugaskan kepada :

NO NAMA / NIP / NRPTT GOL JABATAN UNIT KERJA

1. Kiki Winda Almucahdini Amd.Keb Non PNS Petugas POPM Kecacicangan UPT Puskesmas Cisandaan

2 Rosi Rosmawanti Amd.Keb Non PNS Petugas Program Gizi UPT Puskesmas Cisandaan

Untuk melaksanakan kegiatan Pendataan Sasaran POPM Kecacingan

Hari : Senin

Tanggal : 16 April 2018

Pukul : 08.00 s.d selesai

Tempat : Desa Pananjung dan Desa Panawa

Demikian agar dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Garut, 16 April 2018

Kepala UPT Puskesmas Cisandaan
Kecamatan Pamulihan

H. Agus Suratman S.Sos, S.Kep,N.s, M.Si

NIP: 19650807 198603 1 018
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CISANDAAN
Jln. Raya Bungbulang Ds.Pananjung Kec.Pamulihan Kab. Garut

Kode : 821
Nomor : ……….

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)
1. Pejabat Yang Memberi Perintah Kepala UPT Puskesmas Cisandaan Kecamatan Pamulihan

Kiki Winda Almucahdini

2. Nama / NIP Pegawai yang diperintah /0
Amd.Keb
3. a. Pangkat dan Golongan Ruang Gaji menurut PP a.
No. 6 Tahun 2007
b. Jabatan/Instansi b. Petugas POPM Kecacicangan / Dinas Kesehatan

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

4. Maksud Perjalanan Dinas Pendataan Sasaran POPM Kecacingan

5. Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat Berangkat a. UPT Puskesmas Cisandaan

b. Tempat Tujuan b. Desa Pananjung dan Desa Panawa

7. a. Lama Perjalanan Dinas a. 1 (satu) hari

b. Tanggal Berangkat b. Monday, April 16, 2018

c. Tanggal harus Kembali / tiba di tempat baru*) c. Monday, April 16, 2018

8. Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

1.

2.

3.

4.

9. Pembebanan Anggaran APBD II

a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kabupaten Garut

b. Mata Anggaran b. 1.02.1.02.01.16.171 / Bantuan Operasional Kesehatan ( BOK )

10. Keterangan Lain-lain

*) Coret yang tidak perlu Dikeluarkan di : Garut

Tanggal : 16 April 2018
Kepala UPTD Puskesmas Cisandaan
Kecamatan Pamulihan
H. Agus Suratman S.Sos, S.Kep,N.s, M.Si
NIP: 19650807 198603 1 018
 I. SPPD Nomor : 821/084.001/IV/2018
Berangkat dari
: UPT Puskesmas Cisandaan
(tempat kedudukan)
Ke : Desa Pananjung dan Desa Panawa
Pada Tanggal : Monday, April 16, 2018
Kepala : UPT Puskesmas Cisandaan

H. Agus Suratman S.Sos, S.Kep,N.s, M.Si

NIP: 19650807 198603 1 018
II. Tiba di : Desa Pananjung dan Desa Berangkat dari : Desa Pananjung dan Desa Panawa
Panawa (tempat kedudukan)
Pada tanggal : Monday, April 16, 2018 Ke : UPT Puskesmas Cisandaan

III. Tiba di : Berangkat dari :

(tempat kedudukan)
Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

NIP. NIP.
IV. Tiba di : Berangkat dari :
(tempat kedudukan)
Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

NIP. NIP.

V. Berangkat dari : Desa Pananjung dan Desa Panawa

Pada Tanggal : Monday, April 16, 2018
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
Dinas tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya
dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala UPTD Puskesmas Cisandaan

Kecamatan Cisandaan

H. Agus Suratman S.Sos, S.Kep,N.s, M.Si

NIP: 19650807 198603 1 018

VI. Catatan Lain-lain

VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD. Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan
keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
 UPT PUSKESMAS
CISANDAAN

VISUM HASIL KEGIATAN

Nama Kegiatan : Perjalanan Dinas Dalam Daerah Petugas Puskesmas ke Kabupaten

Hari : Senin

Tanggal : Monday, April 16, 2018

Tempat/ Lokasi : Desa Pananjung dan Desa Panawa

Hasil Kegiatan

A. Proses Pelaksanaan

B. Permasalahan Yang dihadapi

C. Dokumen Yang di Dapat

D. Kesimpulan / saran Perbaikan

Mengetahui Garut,
Pejabat yang dikunjungi, Petugas
 Kiki Winda Almucahdini Amd.K
NIP. NIP. 0
N INGAT-INGAT
Puskesmas ke Kabupaten Perjalanan Dinas Ka Pustu Ke Puskesmas

Perjalanan Dinas Ka Pustu Ke Kabupaten

Perjalanan Dinas Petugas Puskesmas Ke Pustu

Perjalanan Dinas Petugas Puskesmas Ke Kabupaten

Kiki Winda Almucahdini Amd.Keb
 RINCIAN KEBUTUHAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor : 821/084.001/IV/2018

Tanggal : 16 April 2018

NO RINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

A. Uang Harian

1. Uang Makan

2. Uang Transport Lokal Rp 40,000

3. Uang Saku

B. Uang Refresentasi

C. Fasilitas Angkutan Nota BBM

D. - Tiket Pesawat Udara Tiket

- Tiket Kapal Laut

- Kereta Api

E. Akomodasi / Penginapan Nota

DITETAPKAN SEJUMLAH Rp 40,000

Terbilang : Empat Puluh Ribu Rupiah

Bendahara Pengeluaran Pembantu Garut, 24 Mei 2017

UPT Puskesmas Cisandaan Yang Menerima

Yanti Solihati, S.ST Kiki Winda Almucahdini Amd.Keb

NIP. 19730513 199301 2 003 NIP. 0

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp 40,000

Yang telah dibayar semula : Rp 40,000

Sisa kurang/lebih : Rp -

Mengetahui/Menyetujui
Kepala FKTP UPT Puskesmas Cisandaan

H. Agus Suratman S.Sos, S.Kep,N.s, M.Si

NIP: 19650807 198603 1 018
,
 Nomor TB : 036/PKM/V/2017
Tanggal : 24 Mei 2017
Kode Rek : 5.2.2.15.001.

KWITANSI

SUDAH TERIMA DARI : Bendahara Pengeluaran Pembantu

JUMLAH UANG : Delapan Puluh Ribu Rupiah

UNTUK PEMBAYARAN :

Transport Perjalanan Dinas Kegiatan Kelas Bumil Desa Pananjung Bulan Januari

JUMLAH Rp 80,000

Garut, 24 Mei 2017

Mengetahui/Menyetujui : Lunas Dibayar Tgl : 24 Mei 2017 Yang menerima,
Kepala FKTP UPT Puskesmas Cisandaan Bendahara Pengeluaran Pembantu
Kecamatan Pamulihan UPT Puskesmas Cisandaan

H. Agus Suratman S.Sos, S.Kep,N.s, M.Si Yanti Solihati, S.ST Kiki Winda Almucahdini Amd.Keb
NIP: 19650807 198603 1 018 NIP : 19730513 199301 2 003
dini Amd.Keb