Sagaranten, 29 Januari 2020

Kepada :
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Sukabumi
Melalui
Yth. Kepala Sub Bagian Umum
Dan Kepegawaian
Di
Palabuanratu

SURAT PENGANTAR
Nomor : 800/ /PKM.SGR/I/2020

No Jenis yang di kirim Banyaknya Keterangan

1 Dengan ini kami mengajukan 1 ( satu ) berkas Demikian

permohonan pembayaran Honorarium pengantar ini
Tenaga Kesehatan dan Non Kesehatan kami sampaikan,
Harian Lepas pada UPTD Puskesmas atas perhatianya
Sagaranten bulan Januari 2020. kami ucapkan
Sebagai bahan pertimbangan terimakasih
pembayaran bersama ini dilampirkan :
1. Surat Pernyataan Tanggung Jawab
Mutlak
2. Surat Pernyataan Melaksanakan
Tugas bulan Januari 2020
3. Absensi Tenaga Harian Lepas
bulan Januari 2020

Kepala UPTD Puskesmas Sagaranten

H. Olih Solihin, SKM.,MM.Kes

NIP 196809101990031008
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
NOMOR : 800/ /PKM.SGR/I/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : H. Olih Solihin, SKM.,MM.Kes

NIP : 196809101990031008

Pangkat/ Gol : Pembina, IV/a

Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Sagaranten

Dengan ini menyatakan bertanggung jawab penuh atas pelaksanaan tugas dan
kehadiran Tenaga Kesehatan dan Non Kesehatan Pegawai Harian Lepas yang ada di
UPTD Puskesmas Sagaranten sebagai bahan pengajuan pembayaran Honorarium
Tenaga Kesehatan dan Non Kesehatan Harian Lepas bulan Januari 2020.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dan kesalahan data yang berdampak terjadinya
kerugian keuangan negara, saya bersedia bertanggung jawab secara penuh sesuai
aturan perundang-undangan yang berlaku.

Sagaranten, 29 Januari 2020

Kepala UPTD Puskesmas Sagaranten

H. Olih Solihin, SKM.,MM.Kes

NIP 196809101990031008
 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS
Nomor : 800/ /PKM.NGK/I/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : H. Olih Solihin, SKM.,MM.Kes

NIP : 196809101990031008

Pangkat/ Gol : Pembina, IV/a

Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Sagaranten

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

NO NAMA NRHL TEMPAT,TANGGAL LAHIR

dr. Nur Vera Hayati Sukabumi, 24 April 1991

1
Helmina, AM.Keb Ciamis, 21 Maret 1983
2
Heti Suhartini, AM.Kep Putusibau, 06 September 1983
3
Fitri Susilawati, AMKL Sukabumi 11 Januari 1983
4
Meityawaty Sabela, AMKG Sukabumi, 25 Mei 1988
5
Reni Nuraeni, AM.Kep Sukabumi, 09-08-1982
6
Ikhwan Nurdiansyah, AM.Kep Sukabumi 02 Juni 1984
7
Partini, AM.Kep Sukoharjo, 09 Februari 1983
8
H.Dasep Juanda, AM.Kep Sukabumi, 05 Maret 1970
9
Hj.Dedeh Suminar, AM.Keb. Sukabumi. 25 Juni 1980
10
Rina Marliana, AM.Keb Sukabumi, 05 Maret 1990
11
Reni Nurmayasari Dewi, AM.Keb Sukabumi, 20 Mei 1989
12
Chitra Dewi Wahyuni, AM.Keb Sukabumi, 05 Juni 1990
13
Tira Hartika, AM.Keb Sukabumi, 08 Juli 1991
14
Rienda Malia, AM.Keb Sukabumi, 29 Juni 1990
15
Santi Oktavianti, AM.Keb Sukabumi, 17 Oktober 1991
16
Erna Wangsih, AM.Keb Sukabumi, 30 September 1990
17
Yogi Yayang Ahyani, S.Kep Ners. Sukabumi, 02 April 1991
18
Shela Widya Pujarama, A.Md.Keb Sukabumi, 03 Juli 1992
19
Aris Abduloh, AM.Kep Sukabumi, 27 Juli1990
20
Andis Sabela, S.Farm.,Apt Sukabumi, 06 Agustus 1987
21
 Ade Irma Sri Mulyani, AM.Keb Sukabumi, 06 Agustus 1987
22
Ai Linda Rahayu Ningsih, AM.Keb Sukabumi, 23 Maret 1990
23
Neng Hayati, AM.Keb Sukabumi, 12 Mei 1992
24
Zahrah Hanifah, AM.Keb Sukabumi, 12 Maret 1992
25
Miftahul Anwar, S.Kep, Ners
26 Sukabumi, 10 Januari 1990
Rizki Ramdan, Am.Kep
27 Sukabumi, 27 Maret 1992
Nenden Selawati, Am.Keb Sukabumi, 14 November 1994
28
Neneng Dwi Maulida, Am.Kep
29 Sumedang, 6 Juli 1993
Novitasari, Am.Keb
30 Sukabumi, 23 Januari 1994
Rimunqidah, Am.Keb
31 Sukabumi, 21 Januari 1994
Laras Sentya, AM.Keb
32 Sukabumi, 9 September 1994
Nia Sumiarti, AM.Kep
33 Sukabumi, 16 Maret 1994
Gunawan Suryaman, S.Kep, Ners.
34 Sukabumi, 20 Oktober 1992
Yusup Wildan, Amd.Kep
35 Sukabumi, 03 September 1993
Devy Fitria Arwan Anggraeni, A.Md.Kep.
36 Sukabumi, 03 September 1993
Darussalam, AM.Kep
37 Sukabumi, 20 November 1993
Muhamad Sugih Ramdani, A.Md
38 Sukabumi, 23 Mei 1986
Asep Aripin, S.Kep, Ners.
39 Sukabumi, 10 Desember 1991
Meita Vitsa Rahmawati, S.Kep, Ners
40 Sukabumi, 03 Mei 1993
Muhammad Alip Adami, S.Kep, Ners
41 Sukabumi, 15 April 1992
Rohmat Firmansyah, SE.
42 Sukabumi, 28 April 1991
Misbah Suhendar
43 Sukabumi, 09 Maret 1984
Sadarwan
44 Sukabumi, 10 Agustus 1993
Novia Sulastri, A.Md.Keb.
45 Sukabumi, 04 November 1992
Lusy Novyanty Januar, Amd.Keb
46 Sukabumi, 08 Agustus 1994
Deris Andriyani, S.Kep.Ners
47 Sukabumi, 08 Agustus 1994
Novi Sri Wahyuni A.Md.Kep Sukabumi, 14 Januari 1994
48

Telah melaksanakan tugas secara nyata sebagai pegawai Harian Lepas pada bulan
Januari 2020 terhitung mulai tanggal 2 Januari 2020 s.d 31 Januari 2020.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari ternyata
pernyataan ini tidak benar, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan
yang berlaku.

Dikeluarkan di : SAGARANTEN
Pada Tanggal : 1 Februari 2020

Kepala UPTD Puskesmas Sagaranten

H. Olih Solihin, SKM.,MM.Kes

NIP 196809101990031008