PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PEUREULAK

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMU

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD. PUSKESMAS PEUREULAK
NOMOR : 800/SK/ 003 /PKM/2019

TENTANG
TIM PENDATAAN KELUARGA SEHAT
PADA UPTD. PUSKESMAS PEUREULAK

DENGAN RAHMAT ALLAH SUBHANAHUWATA’ALA

KEPALA UPTD. PUSKESMAS PEUREULAK,

Menimbang : a bahwa dalam rangka Pelaksanaan Program Indonesia

Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS-PK) di Kabupaten
Aceh Timur khususnya di wilayah kerja UPTD. Puskesmas
Peureulak;
b bahwa pelaksanaan PIS-PK merupakan program yang
meningkatan pelaksanaan PWS (Pemantauan Wilayah
Setempat) di puskesmas dan mendukung tercapainya
target SPM (standar Pelayanan Minimal) bidang Kesehatan
di Puskesmas;
c bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
pada huruf a dan b, maka perlu ditetapkan dalam suatu
Keputusan Kepala UPTD. Puskesmas Peureulak;
Mengingat  : 1 Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1992 Nomor 100;
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3495);
2 Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2014 Nomor 244) ;

3 Peraturan Menteri Kesehatan Nomor : 75 Tahun 2014

tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
4 Peraturan Menteri Kesehatan No. 43 Tahun 2016 tentang
Standar Pelayanan Minimal di Bidang Kesehatan;
5 Peraturan Menteri Kesehatan No. 44 Tahun 2016 tentang
Pedoman Manajemen Puskesmas;
 MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD. PUSKESMAS PEUREULAK TENTANG

TIM PENDATAAN KELUARGA SEHAT UPTD. PUSKESMAS
PEUREULAK
Kesatu : Tim Pendataan Keluarga Sehat pada UPTD. Puskesmas
Peureulak, sebagaimana tersebut dalam lampiran I
keputusan ini.
Kedua : Tugas, Wewenang dan Tanggung Jawab Tim Pendataan
Keluarga Sehat UPTD. Puskesmas Peureulak sebagaimana
tercantum dalam lampiran II keputusan ini.
Ketiga : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan
dengan ketentuan apabila terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Peureulak
pada tanggal : 23 Januari 2019
KEPALA UPTD. PUSKESMAS PEUREULAK,

MUKHLIS
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PEUREULAK

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMU

LAMPIRAN I KEPUTUSAN KEPALA UPTD. PUSKESMAS
PEUREULAK
NOMOR : 800/SK/ 003 /PKM/2019
TANGGAL : 23 Januari 2019
TENTANG : TIM PENDATAAN KELUARGA SEHAT
PADA UPTD. PUSKESMAS PEUREULAK

SUSUNAN TIM PENDATAAN KELUARGA SEHAT

PADA UPTD. PUSKESMAS PEUREULAK
JABATAN DALAM
No. NAMA JABATAN
TIM PENDATAAN KS
1. Mukhlis, SKM.,M.Kes Kepala Puskesmas
Penanggungjawab

2. Indra Sahputra, S. Kep PERAWAT Supervisor/

Surveyor
3. Saifullah, S.Kep PERAWAT
Administrator

4. Zaghlul Fasya BENDAHARA

Administrator
BOK
5. Junaidi, S.Kep PERAWAT
Surveyor

6. Ns.MUHAMMAD NAZIR, S.Kep.,M.K.M PERAWAT

Surveyor

7. Heri Alfata, SKM KESMAS

Surveyor

8. Erayatna, SST.,M.Kes BIDAN

Surveyor

9. Maulida, AM.Keb BIDAN

Surveyor

10. ETI RAINITA SAHPUTRI, S.Tr.Keb BIDAN Surveyor

11. Cut Mutia, AMK PERAWAT Surveyor
12. Vidya Yunisma, Amd.Gizi GIZI Surveyor
13. Erlina, AMK PERAWAT Surveyor
14. Nurhasni, S.Kep PERAWAT Surveyor
15. Ruaida PERAWAT Surveyor
16. Nurbi Yusnaini, SKM KESMAS Surveyor
17. Suryani, SKM KESMAS Surveyor
18. Cut Vonarika, AMK PERAWAT Surveyor
19. Elliyanti, AMK PERAWAT Surveyor
20. Fitriyanti KESLING Surveyor
21. Khairani, AMK PERAWAT Surveyor
22. Riza Muliani, SKM KESMAS Surveyor
23. Asri Juwari PERAWAT Surveyor
24. Hernadiani PERAWAT Surveyor
25. Hafsah, AMKL KESLING Surveyor
26. Muannas,S.Tr.Keb. BIDAN Surveyor
27. Masriana, SKM KESMAS Surveyor
28. Faizil Muttaqien, Amd.PK REKAM MEDIS Surveyor
29. Nurlaili, AM.Keb BIDAN Surveyor
30. Mistura,AM.Keb BIDAN Surveyor
31. Nuzula, STr.Keb BIDAN Surveyor
32. Fitria, AMK PERAWAT Surveyor
33. Jamaliah PERAWAT Surveyor

BIDAN DESA TEMPAT TUGAS JABATAN

34. Mailinda, Am. Keb Lhok Dalam Surveyor
35. Ina Hartati, Am. Keb Pasir Putih Surveyor
36. Rachmayani, Am. Keb Blang Bitra Surveyor
37. Arfida AR, Am. Keb Bangka Rimung Surveyor
38. Aulia Putri, Amd. Keb Matang Peulawi Surveyor
39. Irmayasari Tanjung, Amd. Keb Seuneubok Aceh Surveyor
40. Nurhalimah, Amd. Keb Tualang Surveyor
41. Syafvani Maida, Amd. Keb Seuneubok Pidie Surveyor
42. Yusra Khairuni, Am. Keb Cot Keh Surveyor
43. Sri Kumala Dewi, Amd. Keb Paya Lipah Surveyor
44. Nurazizah, Amd. Keb Punti Surveyor
45. Endriani, Amd. Keb Uteun Dama Surveyor
46. Silvia, Amd. Keb Blang Batee Surveyor
47. Ummi Salamah Ulifah, Amd. Surveyor
Alue Rambong
Keb
48. Lia Andriani, Amd. Keb Balee Buya Surveyor
49. Isnoviliana, Amd. Keb Beusa Meuranoe Surveyor
50. Erni Fajarwita, Amd. Keb Keumuning Surveyor
51. Ainil Mastura, Amd. Keb Kuala Leugee Surveyor
52. Khairul Nisak, Amd. Keb Leuge Surveyor
53. Yanti Nursida, Amd. Keb Cot Geulumpang Surveyor
54. Mahdalena, Amd. Keb Matang Gleum Surveyor
55. Rita Zahara, Amd. Keb Tanah Rata Surveyor
56. Seumatang Muda Surveyor
Marliyanti, Amd. Keb
Itam
57. Darmiati, Amd. Keb Dama Tutong Surveyor
58. Ria Lolyta, Amd. Keb Keude Surveyor
59. Lindawati, Amd. Keb Kw. Bugak Surveyor
60. Anita, Amd. Keb Blang Balok Surveyor
61. Seuneubok Surveyor
Putri Marfina, Amd. Keb
Peusangan
62. Nurmiati, Amd. Keb Alue Nibong Surveyor
63. Rika Riyana, Amd. Keb Cot Muda Itam Surveyor

64. Inayati KA. RUJUKAN Data Entry

65. Nana Mulyana, SKM KESMAS Data Entry
66. Ummi Kalsum STAF P – CARE Data Entry
67. Hayatun Nufus STAF RUJUKAN Data Entry
68. Rizki Zulfitriani STAF P – CARE Data Entry
69. Ice Ratnasari STAF TATA Data Entry
USAHA
70. Pairatul Supina STAF RUJUKAN Data Entry

Ditetapkan di : Peureulak
pada tanggal : 23 Januari 2019

KEPALA UPTD. PUSKESMAS PEUREULAK,

MUKHLIS
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PEUREULAK

LAMPIRAN II KEPUTUSAN KEPALA UPTD. PUSKESMAS

PEUREULAK
NOMOR : 800/SK/ 003 /PKM/2019
TANGGAL : 23 Januari 2019
TENTANG : TIM PENDATAAN KELUARGA SEHAT
PADA UPTD. PUSKESMAS PEUREULAK

TUGAS, WEWENANG DAN TANGGUNG JAWAB TIM PENDATAAN KELUARGA

SEHAT UPTD. PUSKESMAS PEUREULAK

A. Tanggungjawab Tim Pendataan Keluarga Sehat

1. Mengkoordinasi, monitoring dan menginput data keluarga sehat
secara berkesinambungan.
2. Menjamin pelaksanaan kegiatan pendataan keluarga sehat dilakukan
secara konsisten dan sistematis.
3. Menyusun target pertahun bersama dengan pimpinan Puskesmas
yang akan menjadi acuan bagi Pimpinan, staf puskesmas dan jejaring
dalam Pelaksanaan kegiatan Pendataan Keluarga Sehat.
B. Wewenang Tim Pendataan Keluarga Sehat
1. Menyusun target sasaran berdasarkan orang tempat dan waktu
2. Menjamin terlaksananya pendataan keluarga sehat di wilayah kerja
UPTD. Puskesmas Peureulak.
3. Membantu Kepala Puskesmas dalam pelaksanaan pendataan
keluarga sehat.
C. Tugas Tim Pendataan Keluarga Sehat
1. Menyusun program kerja tahunan terkait pelaksanaan pendataan
keluarga sehat.
2. Menyiapkan logistik untuk pelaksanaan pendataan keluarga sehat
3. Melakukan sosialisasi maupun koordinasi pelaksanaan pendataan
keluarga sehat baik lintas sektor maupun lintas program terkait.
4. Melaksanakan input data keluarga sehat ke dalam aplikasi web
keluarga sehat Kemenkes Republik Indonesia.
5. Melaksanakaan tugas lain yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas
yang berkaitan dengan pendataan keluarga sehat.

Ditetapkan di : Peureulak
pada tanggal : 23 Januari 2019

KEPALA UPTD. PUSKESMAS PEUREULAK,

MUKHLIS