Klumprit, 13 s.

d 15 Agustus 2019
 PEDOMAN PELAKSANAAN
LOMBA TINGKAT (LT) II SMP/MTS TAHUN 2019
KWARTIR RANTING 110109 NUSAWUNGU

BAB I : PENDAHULUAN

A. UMUM
1. Gerakan Pramuka mempunyai Tugas Pokok menyelenggarakan Kepramukaan
bagi kaum muda untuk menumbuhkan tunas bangsa agar menjadi generasi
muda yang lebih baik, bertanggungjawab, mampu membina dan mengisi dan
mengisi kemerdekaan nasional serta membangun masyarakat ;
2. Gerakan Pramuka berfungsi sebagai lembaga pendidikan non formal, di luar
sekolah, di lingkungan keluarga dan sebagai wadah pembinaan pengembangan
generasi muda berlandaskan Sistem Among dengan menerapkan Prinsip Dasar
Kepramukaan dan Metode Kepramukaan dengan Motto Gerakan Pramuka
yang disesuaikan dengan keadaan, kepentingan dan perkembangan bangsa
serta masyarakat Indonesia ;
3. Lomba Tingkat merupakan kegiatan pertemuan besar Pramuka Penggalang
(usia 11 -15 tahun) dengan berbagai aktivitas yang menarik, kreatif, produktif,
edukatif, inovatif, dan rekreatif dalam bentuk perlombaan (kompetisi).

B. DASAR PENYELENGGARAAN
1. Undang-Undang Nomor : 12 Tahun 2010 tentang Gerakan Pramuka ;
2. Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga Gerakan Pramuka ;
3. Surat Keputusan Kwartir Nasional Nomor : 132/KN/76 tentang Petunjuk
Penyelenggaraan Perkemahan Besar Penggalang ;
4. Program Kerja Kwartir Ranting 110109 Nusawungu Tahun 2019;

C. MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud diselenggarakannya Lomba Tingkat (LT) II SMP/MTS Tahun 2019
adalah untuk memberikan evaluasi kegiatan yang telah dilaksanakan di tingkat
Gugus depan SMP/MTS kurun waktu s.d 2019 ;
2. Tujuannya adalah untuk membina dan mengembangkan persaudaraan/
persahabatan antar Pramuka, meningkatkan kepemimpinan, disiplin, fisik,
mental, ilmu pengetahuan serta ketrampilan.
D. SASARAN
Sasaran yang hendak dicapai setelah mengikuti Lomba Tingkat (LT) II SMP/MTS
Tahun 2019 adalah :
1. Meningkatkan disiplin, cinta tanah air, kesadaran berbangsa dan bernegara
yang lebih mantap.
2. Meningkatkan kepemimpinan, persaudaraan rasa saling menghormati,
pengetahuan dan pengamalan.
3. Meningkatkan rasa gotong royong dengan semangat kekluargaan serta
kebersamaan.
4. Memperoleh pembinaan di bidang mental spiritual, ketrampilan, ilmu
pengetahuan tepat guna.
5. Meningkatkan sikap dan perilaku serta cara berfikir positif.

BAB II : PENYELENGGARAAN

A. NAMA KEGIATAN
Lomba Tingkat (LT) II SMP/MTS Kwartir Ranting 110109 Nusawungu Tahun 2019

B. THEMA DAN MOTTO

a. Thema : Wahana Pembinaan Remaja Terampil, Cerdas, Kreatif,
Berkarakter untuk Bangsa dan Negara.
b. Motto : Satyaku Kudarmakan, Darmaku Kubaktkan.

c. LOGO/ LAMBANG
Lomba Tingkat (LT) II SMP/MTS Kwartir Ranting 110109 Nusawungu Tahun 2019
merupakan tanda yang dipergunakan untuk memberi ciri mengenai segala sesuatu
yang berkaitan dengan Lomba Tingkat (LT) II SMP/MTS Kwartir Ranting 110109
Nusawungu Tahun 2019 (terlampir).
Logo/ Lambang ini dipergunakan untuk :
a. Bendera Perkemahan Lomba Tingkat (LT) II SMP/MTS Kwartir Ranting 110109
Nusawungu Tahun 2019.
b. Tanda Peserta, Pendamping, dan Panitia.
c. Tanda Penghargaan.
d. Lain-lain yang berkaitan dengan Lomba Tingkat (LT) II SMP/MTS Kwartir
Ranting 110109 Nusawungu Tahun 2019.
d. BENDERA
Bendera Lomba Tingkat (LT) II SMP/MTS Kwartir Ranting 110109 Nusawungu
Tahun 2019 digunakan ditempat penyelenggaraan Lomba Tingkat (LT) II SMP/MTS
Kwartir Ranting 110109 Nusawungu Tahun 2019 dan dikibarkan selama
berlangsungnya Lomba Tingkat (LT) II SMP/MTS Kwartir Ranting 110109
Nusawungu Tahun 2019.

e. PENGHARGAAN
a. Umum
Setiap peserta yang telah mengikuti kegiatan minimal 80% pada Lomba Tingkat
(LT) II SMP/MTS Kwarran 110109 Nusawungu Tahun 2019 berhak
mendapatkan Piagam Penghargaan dari Kwartir Ranting 110109 Nusawungu.
b. Kejuaraan
Pada pelaksanaan Lomba Tingkat (LT) II SMP/MTS Tahun 2019 akan
diselenggarakan kegiatan yang bersifat LOMBA, diantaranya adalah :
1. Mental dan Patriotisme
1.1 PBB bertongkat / Beregu
➢ Peserta : 7 orang / regu
➢ Materi : Gerakan ditempat, gerakan berjalan, gerakan variasi
➢ Ukuran : 10 m x 10 m
➢ Waktu : 10 menit
➢ Penilaian : Kecakapan, Kreativitas, Kekompakan
➢ Nilai : 60 – 90

2. Scouting Skill
2.1 Penjelajahan
➢ Sandi, Menaksir Tinggi, Semaphore, Morse, Peta Pita
➢ Peserta : 5 orang / regu

3. Keterampilan dan budaya

3.1 Pentas Seni
➢ Jenis : tarian daerah / tradisional berpakaian pentas
➢ Peserta : 10 orang / gudep
➢ Iringan : Kaset / flashdisk
➢ Waktu : 7 menit
➢ Penilaian : Wiraga, Wirama, Wirasa
➢ Nilai : 60 – 90
 3.2 Karnaval
➢ Jenis : Menampilkan 1 tim karnaval
➢ Peserta : 15 orang / gudep
➢ Tema : “Generasi Emas Yang Berkarakter Untuk Bangsa dan
Negara”

3.3 Pioneering
➢ Jenis : 1 buah kaki tiga (peralatan dibawa oleh peserta)
➢ Peserta : 5 orang / gudep
➢ Tema : “Generasi Emas Yang Berkarakter Untuk Bangsa dan
Negara”

4. Pengetahuan, Teknologi, Kesehatan, dan Kerapian

4.1 Pertendaan
➢ Penilaian : Kebersihan, Kerapihan, Keindahan, Kelengkapan dan
penataan
➢ Nilai : 60 – 90
➢ Penilaian dilaksanakan sewaktu-waktu

Keterangan : Sifat Lomba ditentukan oleh waktu

f. WAKTU DAN TEMPAT

1. Waktu Pelaksanaan : Tanggal 13 s.d 15 Agustus 2019
2. Tempat Pelaksanaan : Lapangan Desa Klumprit, Kec. Nusawungu

BAB III. KEPANITIAAN

A. Kepanitiaan dibentuk untuk menyelenggarakan kegiatan Lomba Tingkat (LT) II

SMP/MTS Tahun 2019 Kwarran110109 Nusawungu sehingga berjalan dengan
lancar dan tertib.

B. Kepanitiaan Lomba Tingkat (LT) II SMP/MTS Tahun 2019 Kwarran 110109

Nusawungu:
1. Pelindung
2. Penanggungjawab
3. Ketua Penyelenggara
4. Wakil Ketua Penyelenggara
5. Sekretaris
 6. Bendahara
7. Bidang Upacara dan Protokoler
8. Bidang Kegiatan
9. Bidang Perlombaan
10. Bidang Sarana dan Prasana
11. Bidang Konsumsi
12. Bidang Kesehatan
13. Bidang Keamanan
14. Bidang Humas dan Publikasi

C. Panitia Lomba Tingkat (LT) II SMP/MTS Tahun 2019 disahkan Ketua Kwarran
110109 Nusawungu dan bertanggungjawab kepada Ketua Mabiran 110109
Nusawungu

BAB IV : JENIS KEGIATAN

A. UMUM
1. Latar Belakang
Secara keseluruhan kegiatan yang dikembangkan dalam Lomba Tingkat (LT) II
SMP/MTS Kwarran 110109 Nusawungu Tahun 2019 lebih dititikberatkan
kepada pengembangan diri yang terdiri atas bidang mental, fisik, intelektual,
spiritual dan sosial sebagai individu dan sebagai anggota masyarakat.
Penyelenggaraan kegiatan dalam Lomba Tingkat (LT) II SMP/MTS Kwarran
110109 Nusawungu Tahun 2019 menggunakan metode yang beragam ,
sehingga peserta lebih dapat merasakan, mempelajari, menghayati dan
mendalami materi yang dihadapi. Kegiatan dibagi menjadi beberapa kelompok
sesuai dengan kompetensi dasar pendidikan kepramukaan untuk anggota
Pramuka Penggalang, dengan harapan peserta Lomba Tingkat (LT) II
SMP/MTS Kwarran 110109 Nusawungu Tahun 2019 mendapatkan beragam
kegiatan sebagai penambah bekal dalam proses pembentukan jati dirinya.

2. Acara Kegiatan
Guna pencapaian tujuan dan sasaran Lomba Tingkat (LT) II SMP/MTS Kwarran
110109 Nusawungu Tahun 2019, acara pelaksanaan kegiatan disusun sebagai
berikut :
a. Kegiatan tingkat Kecamatan Perkemahan Induk diikuti oleh seluruh warga
pekemahan secara bersam-sama dan diselenggarakan oleh pimpinan
perkemahan.
 b. Kegiatan tingkat Kelurahan Perkemahan Putra atau Kelurahan Perkemahan
Putri, RW Satuan dan Pasukan diikuti oleh seluruh peserta sesuai dengan
kaplingnya masing-masing dilaksanakan secara terpisah antara putra dan
putri.
c. Kegiatan rotasi diikuti oleh seluruh peserta sesuai dengan jadwal.
d. Kegiatan yang terbuka untuk masyarakat umum adalah yang bersifat bakti,
gelar seni budaya, karnaval maupun lomba.

3. Arah Kegiatan
Kegiatan Lomba Tingkat (LT) II SMP/MTS Kwarran 110109 Nusawungu Tahun
2019 mengarah pada tujuan Gerakan Pramuka, melalui :
a. Pembinaan mental dan spiritual.
b. Wawasan kebangsaan, kebudayaan, ilmu pengetahuan dan teknologi.
c. Persaudaraan dan persahabatan.
d. Peningkatan ketrampilan dan kreatifitas.
e. Kesamaptaan jasmani.
f. Aksi kepedulian terhadap masyarakat dan bangsa.

4. Sifat Kegiatan
a. Edukatif
b. Produktif
c. Kreatif
d. Rekreatif
e. Inovatif
f. Petualangan

5. Metode Kegiatan
a. Permainan
b. Ceramah
c. Diskusi
d. Demontrasi
e. Penugasan

6. Strategi Kegiatan
a. Aktifitas di dalam perkemahan (Inside camp activities) = 70 %
b. Aktifitas di luar perkemahan (Outside camp activities) = 30%

B. JENIS KEGIATAN
Jenis-jenis kegiatan dalam Lomba Tingkat (LT) II SMP/MTS Kwarran 110109
Nusawungu Tahun 2019 memberikan porsi yang cukup besar pada kegiatan-
kegiatan yang dapat menunjukkan potensi yang dimiliki oleh Kwartir Ranting
Nusawungu. Diharapkan setelah mengikuti Lomba Tingkat (LT) II SMP/MTS
Kwarran 110109 Nusawungu Tahun 2019, para peserta akan mendapatkan
wawasan, pengetahuan dan pengalaman baru.
Kegiatan dalam Lomba Tingkat (LT) II SMP/MTS Tahun 2019 dibagi ke dalam 6
Kompetensi dasar kegiatan yaitu :
1. Kompetensi Dasar Kemampuan Memiliki Iman dan Taqwa kepada Tuhan
Yang Maha Esa
1.1 Ibadah dan Ceramah

2. Kompetensi Dasar Kemampuan Melakukan Menunjukkan Sikap Kuat

Mental, Emosional, Tinggi Moral, Berkepribadian, Berwatak dan
Berkarakter Mulia
2.1 Dinamika Kelompok

3. Kompetensi Dasar Kemampuan Berusaha Meningkatkan Pengetahuan

dan Kecerdasan
3.1 Penyuluhan Kesehatan Reproduksi Remaja dan PHBS (Puskesmas)
3.2 Penyuluhan Tertib Lalu Lintas (Polsek)
3.3 Penyuluhan Bela Negara (Koramil)

4. Kompetensi Dasar Kemampuan Berusaha Meningkatkan Ketrampilan,

Ketangkasan dan Olahraga
4.1 PBB Bertongkat (dilombakan)
4.2 Pioneering
4.4.1 Penjelajahan (dilombakan)
a. Sandi
b. Menaksir Tinggi
c. Semaphore
d. Morse
e. Peta Pita
4.3 Olah Raga Senam Pagi

5. Kompetensi Dasar Kemampuan Memiliki Kepedulian terhadap Sesama

Hidup dan Alam Lingkungan untuk Menumbuhkan Cinta Tanah Air dan
Budaya Bangsa
5.1 Upacara
5.2 Permainan Besar Penggalang
5.3 Pentas Budaya (dilombakan)
5.4 Karnaval (dilombakan)
 5.5 Pertendaan dan Kebersihan Lingkungan (dilombakan)
5.6 Api Unggun
6. Kompetensi Dasar Kemampuan Mengikuti dan Mentaati Aturan Kebiasaan
untuk Menumbuhkan Kewajiban Bakti kepada Keluarga, Masyarakat dan
Negara
6.1 Bakti
6.1.1 Bumbung Kemanusiaan setiap anak Rp 500,- setiap hari tiap apel pagi
6.1.2 Bakti Sosial Bakti Sosial : 10 bgks mie instan, 2 kg gula pasir, 5 kg beras,
2 bh teh
6.1.3 Penghijauan dan bersih desa (membawa 2 tanaman / regu dan peralatan
bersih-bersih)

C. KEGIATAN KHUSUS/ KARANGPAMITRAN

Kegiatan Pembina Pendamping
Keterangan :
Wajib diikuti oleh Pembina pendamping, setiap peserta yang mengikuti sejak awal
sampai akhir akan mendapatkan Piagam Penghargaan dengan materi : “Pramuka
Garuda”

Catatan :
Hal – hal yang belum tercover akan dibicarakan dalam temu teknik.

BAB V : PERKEMAHAN

A. KEHIDUPAN PERKEMAHAN
Tatanan Induk Perkemahan sebagai landasan kehidupan peserta Lomba Tingkat
(LT) II SMP/MTS Kwartir Ranting 110109 Nusawungu Tahun 2019 diperlukan
dalam rangka menciptakan kehidupan yang harmonis selama pelaksanaan Lomba
Tingkat (LT) II SMP/MTS Kwartir Ranting 110109 Nusawungu Tahun 2019. Tata
kehidupan perkemahan dituangakan dalam satu sistem perkemahan penggalang.
Warga perkemahan Lomba Tingkat (LT) II SMP/MTS Kwartir Ranting 110109
Nusawungu Tahun 2019 diibaratkan penduduk sebuah Perkemahan Induk/
Kecamatan Perkemahan, yang seluruh pola kehidupannya disesuaikan dengan
aspirasi para warga perkemahan. Dikelola oleh seorang Camat Perkemahan
dibantu oleh para stafnya. Kecamatan/ Perkemahan Induk dibagi menjadi
Kelurahan Perkemahan Putra dan Kelurahan Perkemahan Putri. Setiap
Perkemahan baik Putra maupun Putri dibagi lagi dalam RW-RW/ Satuan-satuan
dan setiap RW/ Satuan dibagi menjadi beberapa RT/ Pasukan. Setiap Pasukan
akan dibagi lagi menjadi beberapa Regu.
B. AREAL PERKEMAHAN
1. Warga perkemahan Lomba Tingkat (LT) II SMP/MTS Kwartir Ranting 110109
Nusawungu Tahun 2019 menempati areal perkemahan putra dan areal
perkemahan putri.
2. Untuk menunjang aktifitas dalam melaksanakan tugas-tugasnya selama
kegiatan berlangsung, Pembina pendamping bertempat tinggal di wilayah
Kecamatan/ Perkemahan Induk.

C. PEMUKIMAN PESERTA
1. Perkemahan Induk/ Kecamatan Perkemahan
a. Perkemahan Induk dipimpin oleh seorang Camat Perkemahan.
b. Warga perkemahan bermukim dalam 1 (satu) wilayah Kecamatan/
Perkemahan Induk yang dinamakan Kecamatan NUSA PRAJA SAKTI.
c. Kecamatan/ Perkemahan Induk dibagi menjadi dua wilayah yaitu
Kecamatan Perkemahan Putra dan Kecamatan Perkemahan Putri.

2. Kelurahan Perkemahan Putra/ Kelurahan Perkemahan Putri

a. Kelurahan Perkemahan Putra/ Kelurahan Perkemahan Putri dipimpin oleh
seorang Pembina Pramuka yang disebut Lurah Perkemahan dibantu oleh
seorang Sekretaris dan beberapa orang Staf Perkemahan.
b. Masing-masing Kelurahan Perkemahan mengelola 2 RW.

3. Rukun Warga (RW)

a. Rukun Warga dipimpin oleh seorang Pembina Satuan yang disebut Ketua
RW Perkemahan dibantu oleh seorang Sekretaris dan beberapa orang staf.
b. RW Putra dan RW Putri masing-masing dibagi menjadi 5 (lima) Rukun
Tetangga (RT).

4. Rukun Tetangga (RT)

a. Rukun Tetangga dipimpin oleh seorang Pembina Pasukan yang disebut
Ketua RT dibantu oleh staf RT.
b. Masing-masing RT membawahi 6 (enam) Regu Penggalang, yang sudah
diatur sebagaimana dalam Penempatan Kontingen/ Pembagian Kapling.

5. Regu
a. Regu dipimpin oleh seorang Pemimpin Regu.
b. Regu adalah satuan terkecil peserta Lomba Tingkat (LT) II SMP/MTS
Kwartir Ranting 110109 Nusawungu Tahun 2019 yang terdiri dari 10
(sepuluh) orang Pramuka Penggalang, terpisah putra dan putri yang
merupakan utusan satu Gugus Depan.
 6. Nama-nama Pemerintahan
Nama-nama pemerintahan diambil dari silsilah Kabupaten Cilcap dan
semboyan Pramuka yaitu :
1. Kecamatan : NUSA PRAJA SAKTI
2. Kelurahan Putra : JALABUMI
3. Kelurahan Putri : WIJAYA KUSUMA
4. Rukun Warga (RW) Putra : IKHLAS
5. Rukun Warga (RW) Putri : BAKTI
6. Rukun Tetangga (RT) Putra : BINA
7. Rukun Tetangga (RT) Putri : BANGSA

7. Struktur Organisasi Pemerintahan dan Penempatan Kapling Tiap Regu

(menyusul)

BAB VI : PESERTA

A. UMUM
Peserta Lomba Tingkat (LT) II SMP/MTS Kwartir Ranting 110109 Nusawungu
Tahun 2019 merupakan pilihan pada jajaran Gugus Depan se-Kwartir Ranting
Nusawungu sehingga dipandang sebagai aset yang sangat berharga dan
berpotensi untuk membina diri, membekali diri serta selalu memotivasi diri agar
menunjukkan perannya dalam pembangunan bangsa dan negara.

B. PESERTA
Setiap Gugus Depan berhak mengirimkan 20 orang yang dikelompokkan menjadi 1
Regu Putra dan 1 Regu Putri yang masing-masing Regu beranggotakan 10 orang
Pramuka Penggalang.

C. PERSYARATAN PESERTA
1. Umum
a. Memiliki syarat kecakapan umum minimal Penggalang Rakit
b. Pada pelaksanaan LT II, usia tidak kurang dari 11 ( sebelas ) tahun dan
tidak lebih dari 15 ( lima belas ) tahun
c. Sehat jasmani dan rohani
d. Iuran kegiatan (fee) dibahas lebih lanjut
 2. Administrasi
a. Mengisi biodata peserta ( Form C.3 )
b. Membawa KTA Pramuka yang masih berlaku dan foto copy KTA / Surat
Keterangan
c. Menyerahkan pas foto berwarna ukuran 3x4 sebanyak 3 lembar, 1 ( satu )
ditempel langsung pada biodata peserta
d. Menyerahkan Surat Ijin Orang Tua
e. Tiap Regu menyerahkan 2 (dua) buah buku bacaan untuk perpustakaan
Kwarran
f. Tiap regu menyiapkan sembako untuk kegiatan bakti sosial

D. PEMBINA PENDAMPING
1. Komposisi dan Jumlah
Pembina Pendamping terdiri atas : 1 (satu) orang Pembina Pendamping Putra
untuk 1 (satu) regu putra dan 1 (satu) orang Pembina Pendamping Putri untuk
1 (satu) regu putri.

2. Persyaratan
a. Pembina Gugus Depan yang aktif di Gugus Depan dan memiliki ijasah
minimal Kursus Mahir Dasar ( KMD ), dibuktikan dengan foto copy ijasah
KMD
b. Membawa KTA Pramuka yang masih berlaku dan foto copy KTA / Surat
Keterangan
c. Menyerahkan surat mandat dari Gudep
d. Menyerahkan pas foto berwarna ukuran 3x4 sebanyak 3 lembar, 1 ( satu )
ditempel pada biodata Pembina Pendamping
e. Membawa perlengkapan pribadi lainnya yang diperlukan
e. Iuran kegiatan (fee) dibahas lebih lanjut

E. JUMLAH PESERTA
Jumlah peserta direncanakan adalah 198 ( seratus sembilan puluh delapan ) orang
dengan perincian sebagai berikut :
1. Peserta : 9 gudep x 20 orang : 180 orang
2. Pembina Pendamping : 9 gudep x 2 orang : 18 orang +
Jumlah : 198 orang
 BAB VII : ADMINISTRASI

A. UMUM
Penyelenggaraan administrasi secara umum meliputi perencanaan, persiapan,
pelaksanaan dan pelaporan. Kegiatan administrasi ini berkaitan dengan
pendaftaran, penyelesaian administrasi Peserta, Pembina Pendamping,
Penyelenggara dan Panitia Pelaksana, serta penyediaan kebutuhan administrasi
dan keuangan bagi semua unsur yang terlibat.

B. SISTEM PELAYANAN ADMINISTRASI

1. Administrasi Pelayanan
Pelayanan administrasi ditujukan untuk mendukung pelaksanaan Lomba
Tingkat (LT) II SMP/MTS Kwartir Ranting 110109 Nusawungu Tahun 2019
dibidang administrasi, yang meliputi :
a. Peserta
b. Pembina Pendamping
c. Panitia Penyelenggara, Panitia Pelaksana dan Panitia Pendukung

2. Kodefikasi Administrasi
Kodefikasi administrasi ini disusun berdasarkan pengelompokkan unsur yang
terlibat dalam kegiatan Lomba Tingkat (LT) II SMP/MTS Tahun 2019 yang
meliputi :
a. Kode A untuk Gugus Depan
b. Kode B untuk Pembina Pendamping
c. Kode C untuk Peserta
d. Kode D untuk Panitia Penyelenggara, Panitia Pelaksana dan Panitia
Pendukung

3. Kodefikasi formulir administrasi selengkapnya adalah sebagai berikut :

A.01 : Kesediaan Gudep mengikuti Lomba Tingkat II Tahun 2019
A.02 : Daftar Regu yang dikirim oleh Gugus Depan
A.03 : Rencana Kedatangan dan Kepulangan
B.01 : Biodata Pembina Pendamping
B.02 : Riwayat Kesehatan Pembina Pendamping
C.01 : Biodata Peserta
C.02 : Riwayat Kesehatan Peserta
D.01 : Biodata Panitia Penyelenggara
D.02 : Biodata Panitia Pelaksana
D.03 : Biodata Panitia Pendukung
(form terlampir)
 4. Tanda-tanda pengenal, akan diatur dalam Petunjuk Teknis Lomba Tingkat
(LT) II SMP/MTS Kwartir Ranting 110109 Nusawungu Tahun 2019

C. MEKANISME PENDAFTARAN
1. Pendaftaran
Pendaftaran peserta Lomba Tingkat (LT) II SMP/MTS Kwartir Ranting 110109
Nusawungu Tahun 2019 dikirim kepada Kwartir Ranting 110109 Nusawungu
selambat-lambatnya pada tanggal 31 Juli 2019 dengan lampiran :
▪ Form A.01 : Kesediaan mengikuti LT II dari Gudep
▪ Form A.02 : Daftar Kontingen Gudep
▪ Form A.03 : Rencana kedatangan dan kepulangan
▪ Menyerahkan iuran kegiatan

2. Daftar Ulang
Pergerakan dan mekanisme daftar ulang Regu dari Gugus Depan di Sekretariat
Lomba Tingkat (LT) II SMP/MTS Kwartir Ranting 110109 Nusawungu Tahun
2019, pada tanggal 27 Agustus 2019 di Lapangan Desa Klumprit Kecamatan
Nusawungu pukul 08.00 WIB yang dikoordinir langsung oleh Panitia Lomba
Tingkat (LT) II SMP/MTS Kwartir Ranting 110109 Nusawungu Tahun 2019.
a. Loket I
1. Penyerahan Kelengkapan Administrasi Peserta, Pembina Pendamping
(Form A.01, A.02, A.03, B.01, B.02, C.01, C.02, Foto Copy KTA, Surat
ijin orang tua, Foto)
2. Penyerahan Surat Mandat dari Gugus Depan
3. Menerima Tanda Bukti dari Loket I (untuk diserahkan ke loket II)
Keterangan :
▪ Persyaratan administrasi Regu, Pembina Pendamping (Form A.01,
A.02, A.03, B.01, B.02, C.01, C.02, Foto Copy KTA, Surat ijin orang tua,
Foto) Dijilid dengan cover warna merah untuk regu putra dan
warna kuning untuk regu putri.
b. Loket II
1. Menyerahkan Persyaratan Peserta yang harus di bawa (buku bacaan)
2. Menunjukkan sembako
3. Mengambil nomor undian
4. Menerima perlengkapan kontingen (Tanda Pengenal dan Buku
Kegiatan)
5. Menerima kartu penempatan Kapling Perkemahan
c. Cek kelengkapan dan menuju ke lokasi perkemahan masing-masing
 BAB VIII : LOGISTIK

A. PERLENGKAPAN PESERTA
1. Pribadi
✓ Membawa alat makan dan minum
✓ Obat-obatan
✓ Pakaian Seragam Pramuka (2 stell)
✓ Pakaian dan sepatu olahraga, sandal
✓ Peralatan mandi
✓ Perlengkapan kemah ( jas hujan, kantong tidur, matras, tongkat, tali, senter,
peluit, semaphore, pisau lipat/ toolset, dll )
2. Regu
✓ Peralatan Memasak
✓ Bendera : Merah putih, pandu dunia, bendera pramuka, semaphore, regu
✓ Tenda tidur, makan dan tamu
✓ Pakaian kesenian (untuk pentas budaya)
✓ Perlengkapan kegiatan dan bakti sosial (P3K, gergaji, palu, sapu, sembako,
dll)

B. TRANSPORTASI
1. Sarana Transportasi Regu Gugus Depan, diharapkan menggunakan kendaraan
maksimum Bus ¾ demikian juga untuk mobil angkutan barang.
2. Kendaraan operasional di dalam perkemahan harus seijin Panitia
Penyelenggara kecuali : Kesehatan, Air bersih, kebersihan, keamanan, dll,
yang akan diatur kemudian.

C. AKOMODASI
1. Peserta Lomba Tingkat (LT) II SMP/MTS Kwartir Ranting 110109 Nusawungu
Tahun 2019 dengan sistem berkemah di Lapangan Desa Klumprit Kecamatan
Nusawungu.
2. Panitia Pelaksana akan bekerjasama dengan masyarakat sekitar untuk
membantu dan menyiapkan akomodasi untuk Tamu dan peserta, sedangkan
biaya ditanggung yang bersangkutan.
 BAB IX : PENUTUP

Demikian Pedoman Pelaksanaan Lomba Tingkat (LT) II SMP/MTS Kwartir Ranting

110109 Nusawungu Tahun 2019 ini telah disusun. Kepentingan besar yang
melatarbelakangi penyelenggaraan kegiatan ini perlu mendapat dukungan, baik moril
maupun materiil dari semua pihak dalam pelaksanaannya nanti.
Kita semua menginginkan dengan sungguh-sungguh, agar penyelenggaraan Lomba
Tingkat (LT) II SMP/MTS Kwartir Ranting 110109 Nusawungu Tahun 2019 ini dapat
berjalan dengan lancar dan aman sesuai rencana.
Semoga Tuhan Yang Maha Esa membeikan kemudahan dalam langkah-langkah kita.
Amin.

Nusawungu, Juli 2019

Kwartir Ranting 110109 Nusawungu
Ketua,

ttd

PARYANTO,S.Pd
Form A.01

Kepada Yth.
Kwartir Ranting Gerakan Pramuka 110109 Nusawungu
Jalan Jendral Sudirman Nusawungu
Cilacap – 53283

KESEDIAAN GUGUS DEPAN

MENGIKUTI LOMBA TINGKAT (LT) II SMP/MTS
KWARTIR RANTING 110109 NUSAWUNGU TAHUN 2019
Tanggal 13 s.d 15 Agustus 2019
Di Desa Klumprit, Kecamatan Nusawungu

Gugus Depan : ................................................

Alamat : ................................................

Telp. .......................... Fax. ...........................

DENGAN INI MENYATAKAN SIAP DAN BERSEDIA MENGIRIMKAN

PESERTA LOMBA TINGKAT (LT) II SMP/MTS
KWARTIR RANTING 110109 NUSAWUNGU TAHUN 2019
DAN SIAP MEMATUHI SEGALA KETENTUAN YANG BERLAKU

Nusawungu, ................................. 2019

Gugus Depan ...........................
Ketua,

...........................................................
 Form A.02

PENDAFTARAN PESERTA
LOMBA TINGKAT (LT) II SMP/MTS
KWARTIR RANTING 110109 NUSAWUNGU TAHUN 2019
Tanggal 13 s.d 15 Agustus 2019
Di Desa Klumprit, Kecamatan Nusawungu

Gugus Depan .......................

Alamat ..............................................
Telp. .......................... Fax. .......................

PESERTA PUTRA
No Nama Tempat, Tanggal Lahir Agama Tingkat SKU
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

PESERTA PUTRI
No Nama Tempat, Tanggal Lahir Agama Tingkat SKU
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
 PEMBINA PENDAMPING PUTRA
No Nama Tempat, Tanggal Lahir Agama Tingkat SKU
1

PEMBINA PENDAMPING PUTRI

No Nama Tempat, Tanggal Lahir Agama Tingkat SKU
1

No. Telp/ HP :.......................................

Email :.......................................

Nusawungu, ................................ 2019

Gugus Depan ....................................
Ketua,

......................................................
Form B. 01

BIODATA PEMBINA PENDAMPING

LOMBA TINGKAT II SMP/MTS TH. 2019
KWARTIR RANTING 110109 NUSAWUNGU Pas Photo

3x 4

Gugus Depan

Nama Lengkap Jenis Kelamin

Tempat Lahir Tanggal Lahir

Agama Golongan Darah

Alamat

Telp. Kode Pos

PENDIDIKAN FORMAL

Nama Sekolah Tahun Lulus Keterangan

SD

SMP

SMA

PT

KEPRAMUKAAN

Golongan Tahun Tanda Kecakapan Khusus Keterangan

Siaga

Penggalang

Penegak

Pandega

KURSUS / PELATIHAN KEPRAMUKAAN

KO
KMD

KML

KPD

KPL

KEGIATAN PRAMUKA YANG PERNAH DIIKUTI

Nama Kegiatan Tahun Tempat

Pembina Pendamping,

………………………………………….
Form C.01

BIODATA PESERTA
LOMBA TINGKAT II SMP/MTS TH. 2019
KWARTIR RANTING 110109 NUSAWUNGU Pas Photo

3x 4

Gugus Depan

Nama Lengkap Jenis Kelamin

Tempat Lahir Tanggal Lahir

Agama Golongan Darah

Alamat

Telp. Kode Pos

PENDIDIKAN FORMAL

Nama Sekolah Tahun Lulus Keterangan

SD

SMP Kelas :

KEPRAMUKAAN

Siaga Tahun Tanda Kecakapan Khusus

Mula

Bantu

Tata

Garuda

Tanda Kecakapan Khusus

Penggalang Tahun Purwa Madya Utama

Ramu

Rakit
Terap

Garuda

KEGIATAN PRAMUKA YANG PERNAH DIIKUTI

Nama Kegiatan Tahun Tempat

Pembina, Peserta,

…………………………… …………………………..
 GERAKAN PRAMUKA
SMP/MTS ............................................................
Jl. Jenderal Soedirman No. 118 Nusawungu
CILACAP 53283

SURAT MANDAT
Nomor : / 110109....... – A

Dasar : Petunjuk pelaksanaan Lomba Tingkat (LT) II SMP/MTS Kwartir

Ranting Nusawungu Tahun 2019

MENUGASKAN
Kepada :
Nama : ...........................................................................................
Jabatan : ...........................................................................................
Untuk : Menjadi Pembina Pendamping Pada Kegiatan Lomba Tingkat
(LT) II SMP/MTS Ranting Kwartir Ranting Nusawungu Tahun
2019
Hari / tanggal : Selasa s.d. Kamis / 13 s.d. 15 Agustus 2019
Waktu : Pukul 08.00 WIB s.d. selesai
Berangkat : Selasa, 13 Agustus 2019 Pukul 07.00 WIB
Kembali : Kamis, 15 Agustus 2019
Tempat : Bumi Perkemahan Desa Klumprit, Kecamatan Nusawungu
Kendaraan : Menggunakan kendaraan dari sekolah
Keterangan : Untuk dapat melaksanakan tugas sebaik-baiknya dan
melaporkan hasilnya setelah melaksanakan tugas.

Ditetapkan di : Nusawungu
Pada tanggal : Agustus 2019

` Gugus Depan SMP/MTS ...................

Mabigus,

____________________
NTA...............................
 GERAKAN PRAMUKA
SMP/MTS ..........................................................
Jl. Jenderal Soedirman No. 118 Nusawungu
CILACAP 53283

SURAT MANDAT
Nomor : / 110109....... – A

Dasar : Petunjuk pelaksanaan Lomba Tingkat (LT) II SMP/MTS Kwartir

Ranting Nusawungu Tahun 2019

MENUGASKAN
Kepada :
Nama : Regu Harimau (Putra)
(Nama-nama terlampir)
Alamat : SMP/MTS..............................
Untuk : Menjadi Peserta Pada Kegiatan Lomba Tingkat (LT) II SMP/MTS
Ranting Kwartir Ranting Nusawungu Tahun 2019
Hari / tanggal : Selasa s.d. Kamis / 13 s.d. 15 Agustus 2019
Waktu : Pukul 08.00 WIB s.d. selesai
Berangkat : Selasa, 13 Agustus 2019 Pukul 07.00 WIB
Kembali : Kamis, 15 Agustus 2019
Tempat : Bumi Perkemahan Desa Klumprit, Kecamatan Nusawungu
Kendaraan : Menggunakan kendaraan dari sekolah
Keterangan : Untuk dapat melaksanakan tugas sebaik-baiknya dan
melaporkan hasilnya setelah melaksanakan tugas.

Ditetapkan di : Nusawungu
Pada tanggal : Agustus 2019

` Gugus Depan SMP/MTS ...................

Mabigus,

____________________
NTA...............................
 SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .....................................................................................................
Alamat : .....................................................................................................
No. HP : .....................................................................................................

Adalah benar orang tua/ wali dari :

Nama : .....................................................................................................
Sekolah : .....................................................................................................
Alamat : .....................................................................................................
No. HP : .....................................................................................................

Mengizinkan / tidak mengizinkan anak saya untuk mengikuti kegiatan LOMBA

TINGKAT (LT) II SMP/MTS KWARTIR RANTING 110109 NUSAWUNGU TAHUN
2019, yang akan diselenggarakan pada tanggal 13-15 Agustus 2019 di Bumi
Perkemahan Desa Klumprit, Kecamatan Nusawungu.

Demikian surat ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Nusawungu, Agustus 2019

Orang tua / Wali

_________________________