FORM USULAN KREDENSIALING TENAGA PERAWAT DAN BIDAN

RS. MEDIKA STANNIA SUNGAILIAT

A. IDENTITAS PERAWAT
Nama Pemohon :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Telepon :
Email :

B. DATA PENDIDIKAN
Institusi Pendidikan :
Jurusan/Program :
Nomor Ijazah :
Tahun Lulus :

C. DATA PEKERJAAN
Unit Kerja :
Jabatan :
Level Kompetensi :

D. STATUS KREDENSIALING YANG DIUSULKAN

(Berikan cek list pada salah satu kotak)
 Kredensial
 Re Kredensial
 Pemulihan Kewenangan

E. INFORMASI KREDENSI ALING INDIVIDU

a. Apakah Anda pernah dilakukan kredensialing sebelumnya? Jika Ya, tuliskan kapan dilakukannya kredensialing
terakhir.
 Ya, ..............................................................................................................................…
 Tidak
 b. Apakah Anda memiliki surat penugasan klinis yang menjelaskan kewenangan klinis Anda? Jika Ya, tuliskan
tanggal penugasan klinis dan nomor surat penugasan klinik.
 Ya, ..............................................................................................................................…
 Tidak
c. Apakah kewenangan klinis Anda pernah :
 Dikurangi  Ya  Tidak
 Dibekukan  Ya  Tidak
 Dicabut  Ya  Tidak
Jika Ya, tuliskan kapan hal tersebut terjadi…………………………………………………….

G. PROGRAM PENGEMBANGAN PROFESIONAL BERKELANJUTAN (CPD)

Tuliskan program pengembangan profesional berkelanjutan (CPD) bagi perawat yang Anda ikuti
dalam 3 tahun terakhir.
No Jenis CPD Institusi Penyelenggara Tahun Bukti
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

H. KEWENANGAN KLINIS YANG DIUSULKAN (TERLAMPIR)

I. PERNYATAAN
Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis di dalam dokumen ini adalah benar adanya.
Apabila di kemudian hari terbukti ada hal yang tidak benar, maka Saya bersedia menanggung segala konsekuensi
sesuai dengan aturan hukum yang berlaku.

Tanda Tangan : ..................................................................

Nama Jelas : (Tulis dengan huruf cetak)

Tanggal : (Tanggal/Bulan/Tahun)
 DOKUMEN PRA ASESMEN – SELF EVALUASI
FORMULIR KONSULTASI PRA ASESMEN

Nama Asesi : Herwinda, AMK Tanggal : 13/06/2016

Nama
Asesor : Erwan, AMK Waktu : 08.00 WIB
Jenjang
Karir : PK II Tempat : Ruang pertemuan Poliklinik

Asesor menjelaskan, mendiskusikan dan mengklarifikasi rencana asesmen yang meliputi tujuan asesmen, bukti - bukti yang akan dikumpulkan, metode, perangkat
yang terkait dengan pelaksanaan asesmen

Bukti Pendukung Kesesuaian Bukti Perlu Tambahan Bukti Keterangan

STR ada

SIP ada

SIK - Dalam proses

Ijazah Terbaru (bila ada) -

Pelatihan : (3 tahun 1. Resusitasi Neonatus
terakhir) 2. Strategi untuk Melahirkan Generasi Emas
3. Uji kompetensi dan Registrasi Tenaga Kesehatan
4. Solusi Penanganan Kista Ovarium bagi Keluarga Indonesia
5. Penyuluhan dan Konseling Kesehatan Reproduksi
6. Manajemen Trauma Muskuloskletal
7. Pelatihan Interpretasi EKG

Dokumen Lain
Rekomendasi : Asesi

 Bukti-bukti pendukung telah sesuai dengan persyaratan Nama : Herwinda, AMK

Tanda tangan :
 Bukti – bukti pendukung belum sesuai dengan persyaratan
Rekomendasi :
Bukti-bukti pendukung telah sesuai dengan persyaratan, proses asesmen bisa dilaksanakan.
Asesor

Nama : Erwan, AMK

Tanda Tangan :

Catatan : Pelaksanaan asesmen akan dilaksanakan :

Tanggal : 20/06/16 Jam : 08.00 WIB Tempat : Ruang pertemuan Poliklinik

Metode :  Wawancara  Tulisan  Lisan  Simulasi  Lain-lain

Beri tanda √ pada kolom pilihan