RAHASIA
DATA PRIBADI
Position : ……………………………………………………………….
Tanggal : ……………………………………………………………….
Nama : ……………………………………………………………….
LINGKUNGAN KEHIDUPAN
(Photo)
(KARYAWAN)
I. KEADAAN DIRI
1. Nama : ………………………………………………………………………………………………
2. Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………………………………
3. Alamat Rumah : ………………………………………………………………………………………………
4. Nomor telepon rumah : ………………………………………………………………………………………………
5. Nomor HP : ………………………………………………………………………………………………
6. Email : ………………………………………………………………………………………………
7. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………………………………………………
8. Usia : ………………………………………………………………………………………………
9. Agama/Kepercayaan : ………………………………………………………………………………………………
10. Kewarganegaraan : ………………………………………………………………………………………………
11. Suku bangsa/asal bangsa : ………………………………………………………………………………………………
12. No. KTP : ………………………………………………………………………………………………
Anak 1
Anak 2
Anak 3
Anak 4
Anak 5
2
Anak 6
3. Susunan Keluarga (Ayah, Ibu, dan Saudara sekandung termasuk Anda sendiri)
3
3. Kemampuan berbahasa asing (Nyatakan Pasif/Aktif)
Aktif/Pasif Aktif/Pasif
Aktif/Pasif Aktif/Pasif
4. Kemampuan berbahasa daerah (Nyatakan Pasif/Aktif)
Aktif/Pasif Aktif/Pasif
Aktif/Pasif Aktif/Pasif
ALASAN BERHENTI :
ALASAN BERHENTI :
ALASAN BERHENTI :
ALASAN BERHENTI :
4
2. Anda senang bekerja : (beri tanda pada butir yang Anda minat)
Di dalam kantor,
Karena ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Di dalam laboratorium,
Karena ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Di pabrik/bengkel,
Karena ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Di udara terbuka,
Karena ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Yang banyak berhubungan dengan orang lain,
Karena ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Berkelompok,
Karena ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Seorang diri,
Karena ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Rutin,
Karena ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Berubah-ubah,
Karena ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
5
V. KEGIATAN LAINNYA
1. Kegemaran/hobi : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
2. Organisasi politik – sosial – olahraga – kesenian :
NAMA ORGANISASI JENIS ORGANISASI TAHUN JABATAN
3. Pengalaman memimpin :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Demikian data di atas saya isi dengan sebenar-benarnya. Jika dikemudian hari diketahui bahwa data yang
diberikan tidak benar, maka saya bersedia bertanggung jawab dan menerima sanksi yang ditentukan oleh
Perusahaan termasuk segala konsekuensinya secara hukum.
TANDA TANGAN,
6
Diisi oleh calon karyawan / pelamar
7
13. Alasan saya keluar dari pekerjaan lama
____________________________________________________________________________________