SURAT PERNYATAAN SEHAT JASMANI DAN ROHANI

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :

Tempat/tanggal lahir :

Pekerjaan :

Jenis kelamin :

Nama & No Kontak Darurat :

Alamat :

Riwayat penyakit :

Dengan ini menyatakan bahwa saya benar-benar sehat jasmani dan rohani sehingga saya
mampu untuk mengikuti event perlombaan lari “Exorrun 2019” yang akan di selenggarakan
oleh Pertamina RU VI Balongan.

Apabila terjadi suatu hal yang tidak diinginkan dengan kondisi kesehatan pada saat event
berlangsung dan saya dinyatakan tidak sehat baik secara jasmani maupun rohani maka saya
bersedia untuk tidak menuntut atau menggugat Pertamina RU VI Balongan, pihak
penyelenggara & semua pihak yang terlibat dalam event tersebut.

Demikian surat pernyataan ini saya buat.

Mengetahui Indramayu, …..- 12 – 2019

(Orang Tua) (Nama Lengkap)