Format SURAT LAMARAN (ditulis tangan)

Rektor IAIN Syekh Nurjati Cirebon

c.q. Ketua Panitia Seleksi Penerimaan Dosen Tetap Bukan PNS
Jl. Perjuangan ByPass Sunyaragi
Cirebon

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Tempat, Tgl. Lahir :
Agama :
Kewarganegaraan :
Pendidikan Terakhir :
Alamat Tempat Tinggal :
Email :
No. Handphone :
(yang dapat dihubungi)

Dengan ini mengajukkan permohonan untuk dapat diangakat menjadi Dosen Tetap Bukan
Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Institut Agama Islam Negeri Syekh Nurjati Cirebon dalam
formasi jabatan…………………………….......…….. (isikan nama formasi jabatan).

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini, Saya lampirkan:

1. Daftar riwayat hidup;
2. Pas Foto berlatar belakang merah ukuran 3x4 sebanyak 5 lembar;
3. Foto Copy KTP yang masih belaku;
4. Foto Copy Kartu Keluarga;
5. Foto Copy NPWP;
6. Foto Copy Sah Ijazah dan Transkrip Nilai; (SD, SMP, SMA, S-1, S-2, S-3)
7. Surat Keterangan berbadan sehat jasmani dan rohani yang dikeluarkan dari Puskesmas;
8. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK);
9. Surat Pernyataan bermaterai, meliputi:
a. Tidak memiliki NIDN dan NUPTK.
b. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum tetap.
c. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri/TNI/POLRI.
d. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat dari Pegawai Negeri Sipil atau Pegawai Swasta.
e. Tidak terikat dan atau sedang menjalani perjanjian kerja/kontrak kerja/ikatan dinas pada
instansi lain.
f. Tidak menjadi anggota/pengurus partai politik.
g. Tidak menuntut untuk diangkat menjadi Aparatur Sipil Negara.
h. Bersedia memenuhi ketentuan yang berlaku di lingkungan IAIN Syekh Nurjati Cirebon.

Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya. Apabila dikemudian hari ternyata data
yang diberikan tidak benar maka Saya siap bersedia dituntut di pengadilan.

Atas perhatian dan perkenan Bapak saya ucapkan teima kasih.

Cirebon, 31 Januari 2017

Hormat Saya,

Pemohon
Format AMPLOP

Halaman Depan

Nama Jabatan :

Kepada Yth.
Rektor IAIN Syekh Nurjati Cirebon
c.q. Kepala Biro AUAK
Bagian Organisasi, Kepegawaian dan Hukum IAIN Syekh
Nurjati Cirebon
Jl. Perjuangan ByPass Sunyaragi
Cirebon

Halaman Belakang

Pengirim :
Maulana Rangkuti
Jl. Kusnan Gang Melati II No. 22 RT. 02
RW.09 Kel. Kesenden Kec. Kejaksan
Kota Cirebon 45121
No. Hp : 081234567890
Email: sejati26@gmail.com