FORM OBSERVASI TRANSFUSI DARAH BDRS RSUI KUSTATI

Nama Pasien : jenis kelamin : Tanggal lahir :

gol darah / Rh : no kantong darah : NO RM :

Ruang Rawat : Dokter yang merawat :

Tgl/Jam pengambilan unit darah / jam mulai tranfusi :

no jam Jenis komponen Tanda vital Jenis Reaksi tindakan Nama perawat Petugas
darah/ Labu ke TD HR RR suhu / paraf BDRS /paraf

Keterangan :
1. Observasi dilakukan mulai menit pertama setelah pemasangan darah dilanjutkan setiap 15 menit sampai selesai tindakan tranfusi.
2. Jika terjadi reaksi tranfusi maka label darah, sisa darah donor, dan sampel dikirim ke BDRS
Jenis reaksi tranfusi yang mungkin terjadi :
o Gatal/urtika Ruam Gelisah Sesak nafas
o Muka kemerahan Nyeri dada Menggigil / demam lain-lain (sebutkan)
o Nyeri pinggang Hemoglobinuria Batuk batuk (tiba tiba)
o DIC Disstress pernafasan Sesak ringan