CLINICAL PATHWAYS

RS. BHAYANGKARA PUSDIK SABHARA PORONG

TONSILOPHARYNGITIS ACUTE / ISPA
SMF : PENYAKIT ANAK
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
.............................. An ............Th ..............Kg ......Cm
Diagnosis Awal: Tonsilopharyngitis Kode ICD 10 : J06.9 Rencana rawat 4 hari
Acute / Ispa
R. Rawat Tgl/Jam Tgl/Jam Lama Rwt Kelas: Tarif/hr Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan Dahlia 3 masuk: keluar: ..4… …III….. (Rp): 500.000
……………. ……………… 125.000
Hari Hari Hari Hari Hari Hari Hari
Rawat 1 Rawat 2 Rawat 3 Rawat 4 Rawat 5 Rawat 6 Rawat 7
Hari Hari Hari Hari Hari Hari Hari
Sakit.. Sakit.. Sakit.. Sakit.. Sakit.. Sakit.. Sakit..
Diagnosis: 1.230.275
 Penyakit Utama TONSILOPHARYNGITIS ACUTE / ISPA
 Penyakit Penyerta
 Komplikasi
Asessmen Klinis:
 Visite : 85 000 85 000 40 000 85 000 295 000
 Pemeriksaan dokter :
- Nyeri Telan + + - -
- Panas + + - -
 Konsultasi :

Pemeriksaan Penunjang: 65 000

- DL 65 000
-
Tindakan: 45 000
- Pasang Infus 45 000

Obat obatan:
- RL 2 fls @ 13 800 27 600 27 600 27 600 27 600 110 400
- D5 1 fls @ 12 600 12 600 12 600 12 600 12 600 50 400
- inj cefriaxon 2x ½ amp 10 800 10 800 10 800 10 800 43 200
- inj Antran 3x ½ amp + + + +
@ 11 600 x 6 vial

Alkes :
2 500
- Alkohol Swab (10) 2 500 - - -
28 875
- Infus Set 28 875 - - -
38 500
- Venflon 22 38 500 - - -
16 000
- Spuit 5 cc (10) 16 000 - - -
7 000
- Spuit 3 cc (10) 7 000 - - -
-
Obat Oral :
20 400
- Erytromicin 60 ml 10 200 10 200
- Pamol 500 mg 3 x ½
8000
- / strep = 4 000 4 000
Nutrisi:
- Puasa - - - -
- Makan lunak 2000 + + + +
KKal
bilisasi:
- Tirah baring + + - - -
- Miring kanan dan kiri + + + + +
- duduk + + + + +
- jalan +- - - + +
Hasil (Outcome):
(monitoring tindakan dgn bahasa awam )
 nyeri luka operasi - - - -
 panas - - - -
 mual - - -
 Perdarahan - - -

Pendidikan/Rencana
- Rencana perawatan +/-
- komplikasi penyakit -
- efek samping obat -
- ijin tindakan operasi -
- ijin tindakan -
pembiusan -
- rencana kontrol
Pemulangan: +
- Kontrol klinik Anak
Varians:
(komplikasi penyakit krn
penyakit penyerta dan efek
samping obat)
(disebutkan tindakan
misalnya dengan konsultasi
ke TS berkaiitan,
- pemeriksaan
- konsultasi
Jumlah Biaya : 1.230.275
(diisi oleh verivikator yg ditunjuk oleh bag keuangan)……
Perawat (PPJP) Diagnosis Akhir: Kode ICD Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM
(perawat 10
penanggungjawab
pasien)…………
DPJP(dokter  Utama Tonsilopharyngitis J06 9…..  … …Medikamentosa……… …….
penanggung Acute
jawab pasien )
Spesialis Anak
DPJP Operarasi:  Penyerta ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
(saat pasien ada
tindakan operasi,
maka dpjp adalah
dokter operator)
…………
DPJP Anestesi: ………………………. ………..  ……………………………………… ……………….
.............................
Verifikator:  Komplikasi ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
( org yg diberi ………………………. ………..  ……………………………………… ……………….
wewenang)
 CLINICAL PATHWAYS
RS. BHAYANGKARA PUSDIK SABHARA PORONG
DEMAM BERDARAH DENGUE
SMF : PENYAKIT ANAK
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:

Diagnosis Awal: DBD Kode ICD 10 : A91 Rencana rawat : 4 hari

R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan Dahlia 3 ………………… …………………. 4 …III.. (Rp): 500.000
. 125.000
Hari Hari Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat
Rawat 1 Rawat 2 3 4 5
Hari Hari Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit..
Sakit.. Sakit.. 1.466.675
Diagnosis:
 Penyakit Utama DEMAM BERDARAH DENGUE
 Penyakit Penyerta
 Komplikasi
Asessmen Klinis:
 Visite : 85 000 85 000 85 000 85 000 340 000
 Pemeriksaan dokter :
- Nyeri Uluh Hati + + + +
- Panas + + - -
- Mual-mual + + - -
- Ptechie - - - -
 Konsultasi : -
- intensives -
Pemeriksaan Penunjang: 195 000
- DL Serial 65 000 65 000 65 000

Tindakan: 45 000
- Pasang Infus 45 000

Obat obatan:
- RL (4 flas/ hr) @ 13 55 200 55 200 55 200 55 200 220.000
800 15 200 15 200 15 200 15 200 60 800
- Inj.Ondancetron 2 x4

Alkes : 28.875 28.875

- infuset 38.500 38.500
- Abocath 20 2.500 2.500
- Alkohol swab ( 10
Swab) 7 000 7 000
- Plester 16 000 16 000
- Spuit 3 cc
- Spuit 5 cc
4 000 4 000 8.000
Obat Oral : 2 500 2 500 5.000
- Sanmol 500 3x1
- Vit. Elkana

Nutrisi:
- BK TKTP 2000 kal + + + +
Mobilisasi: ………..
- Tirah baring +
- Miring kanan dan kiri

Hasil (Outcome): Hasil

(monitoring tindakan dgn bahasa awam ) (Outcome):
 panas - (monitoring
 Mual - tindakan
 Nyeri uluh hati - dgn bahasa
 kejang - awam )
 penurunan produksi -
urine

Pendidikan/Rencana
- Rencana perawatan +
- komplikasi penyakit +
- efek samping obat +
- rencana kontrol -
Pemulangan: -
- minum obat teratur +
- control poli rawat jalan +
Varians:
(komplikasi penyakit krn
penyakit penyerta dan efek
samping obat)
(disebutkan tindakan
misalnya dengan konsultasi
ke TS berkaiitan,
- Perdarahan
- pemeriksaan
- konsultasi
Jumlah Biaya : 1.466.675
(diisi oleh verivikator yg ditunjuk oleh bag keuangan)……

Perawat (PPJP) Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 –
(perawat CM
penanggungjawab
pasien)
…………………
…
DPJP:(dokter  Utama DHF……… …A91..  ……………………………………… ……………….
penanggung
jawab pasien )
……………
DPJP Operarasi:  Penyerta ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
(saat pasien ada
tindakan operasi,
maka dpjp adalah
dokter operator)
………
DPJP ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
Anestesi:.............. .
Verifikator:  Komplikas ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
( org yg diberi i
wewenang)……
 CLINICAL PATHWAYS
RS. BHAYANGKARA PUSDIK SABHARA PORONG
TYPHOID FEVER
SMF : PENYAKIT ANAK
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:

Diagnosis Awal: Typhoid Fever Kode ICD 10 : A01 Rencana rawat : 5 hari
R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan Dahlia 3 5 … (Rp): 625.000
III….. 125.000
Hari Hari Hari Hari Rawat Hari Rawat
Rawat 1 Rawat 2 Rawat 3 4 5 1.882.67
Hari Hari Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. 5
Sakit.. Sakit..
Diagnosis:
 Penyakit Utama TYPHOID FEVER
 Penyakit Penyerta
 Komplikasi
Asessmen Klinis:
 Visite 40 000 40 000 85 000 85 000 85 000 335.000
 Pemeriksaan dokter :
-panas + + + + +
-Konstipasi/ Diare + + + + +
 Konsultasi : - - - - -
- intensivis
Pemeriksaan Penunjang:
- DL 65 000 65 000 130 000
- IgM Anti Salmonella - 143 000 143 000
Tindakan:
- Pasang Infus 45 000 45.000
Obat obatan:
- RL 1500 ml 41 400 41 400 41 400 41 400 41 400 207 000
- inj Ceftriaxone 2 x 1 gr 21 600 21 600 21 600 21 600 21 600 108.000
- Inj. Antrain 2x1 amp 23 200 23 200 23 200 23 200 23 200 116 000
- Inj. Ondansetron 2x4 15 200 15 200 15 200 15 200 - 60 800
mg

Alkes : 28.875 28.875

- infuset 38.500 38.500
- abocath 22 2.500 2.500
- alcohol swab
- plester 16 000 16 000
- spuit 5 cc 5 biji 7 000 7 000
- spuit 3 cc 5 biji

5.000
Obat Oral : 5.000 15.000
- Sanmol 500 3x1 15.000
- Thiamphenicol 500
3x1

Nutrisi:
- Diet TD + + + +/-
- Makanan lunak 2000
kal
Mobilisasi: ………..
- Bed Restotal +/-
- Tirah baring
- Miring kanan dan kiri

Hasil (Outcome):
(monitoring tindakan dgn bahasa awam )
 panas -
 pusing -
 Penurunan kesadaran -
 kejang -
 nyeri perut -
 demam berdarah +/-
dengan penyerta un +/-
usual
Pendidikan/Rencana
- Rencana perawatan +/-
- komplikasi penyakit +/-
- efek samping obat +/-
- ijin tindakan operasi +/-
- ijin tindakan +/-
pembiusan
Pemulangan: +
- rencana kontrol
Varians:
(komplikasi penyakit krn
penyakit penyerta dan efek
samping obat)
(disebutkan tindakan
misalnya dengan konsultasi
ke TS berkaiitan,
- pemeriksaan
- konsultasi
Jumlah Biaya : 1.882.675
(diisi oleh verivikator yg ditunjuk oleh bag keuangan)……
Perawat (PPJP) Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 –
(perawat CM
penanggungjawab
pasien) ….…
DPJP::  Utama Typoid……… …A01..  ……………………………………… ……………….
(dokter penanggung
jawab pasien )
……………
DPJP Operarasi:  Penyerta ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
(saat pasien ada
tindakan operasi,
maka dpjp adalah
dokter operator)
……………
DPJP Anestesi: ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
........................... .
..
Verifikator:  Komplikas ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
( org yg diberi i ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
wewenang)
…………………… .