Nama : ___________________
Umur : ___________________
Hari/Tgl. Pemeriksaan : ___________________
Pukul : _______ WITA (Sebaiknya pasien hadir 30 menit sebelum waktu pemeriksaan)
Pemeriksaan IVP membutuhkan keadaan usus besar dan usus halus yang bersih agar gambaran
saluran kencing dapat tervisualisasi dengan baik.Karena itu kami menghimbau agar Bapak / Ibu
/ Sdr taat pada pelaksanaan persiapan pemeriksaan dibawah ini.