FORMULIR PERMOHONAN KREDIT

Nama Pemohon Umur Tahun

Alamat Rumah
Tgl. Masuk Anggota Telp. Rumah
No. Buku Anggota No. HP
No. KTP
Jenis Kelamin Lk Pr Belum Kawin Kawin Duda/Janda
Pekerjaan Wiraswasta Peg. Swasta PNS TNI/POLRI Salon
Dagang Petani Kebun Nelayan Penjahit
Alamat Pekerjaan Lamanya bekerja Tahun
Tlp. Kantor

Nama Suami / Istri Umur Tahun

Alamat Rumah
Tgl. Masuk Anggota Telp. Rumah
No. Buku Anggota No. HP
No. KTP

Kelamin Lk Pr Belum Kawin Kawin

Pekerjaan Wiraswasta Peg. Swasta PNS TNI/POLRI IRT
Dagang Petani Kebun Nelayan
Alamat Pekerjaan Lamanya bekerja
Tlp. Kantor

I. PERMOHONAN FASILITAS PINJAMAN

Jenis permohonan Umum KTA

Jenis penggunaan Modal Usaha Investasi Konsumtif Pendidikan Beli Kendaraan

Jumlah pinjaman Rp. Keagamaan Pembangunan
Jangka waktu Bulan Saldo Simp Wajib Rp

Dipakai untuk So. Pinj dilunasi Rp

Sibuhar A Rp
Bunga Menurun Anuitas

II. AGUNAN/JAMINAN

Jenis agunan Sertifikat BPKB Sisuka Saham

Atas Nama
Milik sendiri Taksasi harga kini : Rp.
Pihak ke 3

III.DENTITAS PENJAMIN :
Nama :
No KTA :
No. Hp / Tlp. :
Alamat tinggal sekarang :
Pekerjaan :
Alamat Kerja :
Hubungan dengan pemohon
: Orang Tua / Anak Suami / Istri Saudara/kerabat
Pernyataan
: Sebagai penjamin saya siap memfasilitasi Pihak II (selaku Peminjam), apabila
terjadi kelalaian dalam pengembalian pinjaman, s/d pinjaman tsb. Lunas
Denpasar,
Pengurus koperasi
Mengetahui Menyetujui Pemohon

Materai6000

……………………… ……………………….. ……………………

(Bendahara) (Ketua) (Suami/Istri/Anak)