MENGENAI
HENOCH SCHONLEIN PURPURA
DISUSUN OLEH:
dr. Shella
0002
NARASUMBER:
dr. Jesri Yanto
1
dr. Lilyana Susanto
Puji syukur kepada yang Maha Kuasa atas kesempatannya yang telah
diberikan kepada saya untuk membuat referat ini. Saya juga berterima kasih kepada
pihak-pihak yang telah membantu secara langsung maupun secara tidak langsung.
Saya sadar bahwa referat ini masih banyak kekurangannya. Tetapi saya telah
berusaha untuk membuat referat yang berguna bagi para pembaca. Karena itu, saya
mengharapkan adanya kritik maupun saran yang membangun dari para pembaca demi
perkembangan saya ke depan.
Saya mengharapkan referat ini dapat digunakan untuk kepentingan para
pembaca, serta dapat menambah wawasan para pembaca. Akhir kata, saya
mengucapkan terima kasih sebesar-besarnya dan selamat membaca.
2
Penulis
DAFTAR ISI
KATA PENGATAR....................................................................................................2
DAFTAR ISI..............................................................................................................3
BAB 1 PENDAHULUAN.....................................................................................4
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA............................................................................5
2.1 Definisi................................................................................................5
2.2 Epidemiologi.......................................................................................5
2.3 Etiologi................................................................................................6
2.4 Patogenesis..........................................................................................6
2.5 Gejala Klinis.......................................................................................7
2.6 Diagnosis.............................................................................................11
2.7 Komplikasi..........................................................................................13
2.8 Tatalaksana..........................................................................................13
2.9 Prognosis.............................................................................................14
2.10 Pencegahan......................................................................................15
BAB 3 KESIMPULAN............................................................................................16
DAFTAR PUSTAKA.................................................................................................17
3
BAB 1
PENDAHULUAN
Purpura Henoch Schonlein, atau biasa dikenal juga sebagai vaskulitis IgA,
merupakan suatu vaskulitis pembuluh darah kecil sistemik pada kulit, sendi, saluran
cerna dan ginjal yang disebabkan oleh karena deposisi kompleks imun yang
mengandung antibodi IgA pada pembuluh darah yang terlibat. Kondisi ini ditandai
dengan gejala berupa lesi kulit purpura, artritis atau artralgia, nyeri abdomen atau
Purpura Henoch Schonlein dapat terjadi pada pasien berusia sekitar 2 sampai
mencapai antara 13,5 sampai 24 per 100,000 anak per tahun. Pada negara dengan
empat musim, kondisi ini lebih sering terjadi pada musim dingin dan musim semi.
Etiologi PHS sendiri belum diketahui secara pasti namun diperkirakan bahwa
faktor-faktor seperti infeksi saluran napas atas, alergi makanan maupun obat, gigitan
Gejala klinis yang khas ditemukan pada Purpura Henoch Schonlein adalah
berupa purpura disertai nyeri abdomen dan arthritis. Terkadang juga dapat ditemukan
pembengkakan skrotum menyerupai torsi testis dan kelainan ginjal. Kelainan ginjal
yang terjadi pada PHS dapat menyebabkan morbiditas pada pasien karena pada
simtomatis. Prognosis pada kondisi ini pun baik, namun sebagian besar dapat
4
mengalami rekurensi. Diagnosis dan pengobatan yang tepat diperlukan untuk
5
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi
Purpura Henoch Schonlein, atau biasa dikenal juga sebagai vaskulitis IgA,
merupakan suatu vaskulitis pembuluh darah kecil sistemik pada kulit, sendi, saluran
cerna dan ginjal. Pada kondisi ini dapat dijumpai deposisi kompleks imun yang
mengandung antibodi IgA pada pembuluh darah yang terlibat. Purpura Henoch
artritis atau artralgia, nyeri abdomen atau perdarahan gastrointestinal dan kadang
2.2 Epidemiologi
Purpura Henoch Schonlein dapat terjadi pada pasien berusia sekitar 2 sampai
20 tahun5, dengan puncak insidensi pada usia 3-10 tahun 2. Pada remaja dan dewasa,
PHS yang terjadi biasanya lebih parah dan lebih sering menyebabkan komplikasi
jangka panjang pada ginjal 6. Kondisi ini memiliki predominasi pada laki-laki
dibandingkan perempuan dengan rasio 1,5 :11,7. Pada sebuah studi di UK dilaporkan
bahwa angka kejadian purpura Henoch Schonlein per tahunnya mencapai 20 per
100,000 anak berusia dibawah 17 tahun. Sedangkan insidensi di Taiwan dan Republik
Czech dilaporkan lebih rendah, yaitu sebanyak 10 per 100,000 anak berusia dibawah
17 tahun2. Di indonesia sendiri, angka kejadian per tahunnya berkisar antara 13,5
6
Pada negara dengan empat musim, kondisi ini lebih sering terjadi pada musim
dingin dan musim semi. Kondisi ini juga lebih banyak ditemukan pada ras kulit putih
2.3 Etiologi
Penyebab dari penyakit ini belum diketahui secara pasti. Namun pada hampir
setengah dari kasus PHS yang terjadi didahului oleh infeksi saluran napas atas,
terutama yang disebabkan oleh Streptococcus. Keadaan lain yang juga dilaporkan
berhubungan dengan PHS adalah alergi makanan maupun obat, gigitan serangga dan
2.4 Patogenesis
Patogenesis PHS belum diketahui secara pasti, namun secara umum diakui
sebagai akibat deposisi imun kompleks yang mengandung IgA dan aktivasi
A1 memiliki hinge region yang terdiri dari lima oligosakarida yang mengandung
tersialasi. Sekitar 60% IgA dalam sekret adalah IgA2 yang umumnya berupa polimer
sedangkan IgA serum umumnya berupa IgA1 yang 90% berupa monomer. Pada PHS,
Pada pasien sehat, IgA banyak ditemukan pada sekret mukosa namun dalam
konsentrasi yang relatif rendah. Produksi IgA oleh mukosa diperkirakan meningkat
sebagai respon tubuh pada antigen, seperti yang terdapat pada bakteri atau virus.
Allergen juga dikatakan memicu produksi dari IgA. Lama kelamaan terjadi deposisi
7
IgA pada organ target. Hal ini mengaktivasi sistem komplemen dan menyebabkan
terjadinya kaskade inflamasi. Akibat inflamasi yang terjadi, dinding pembuluh darah
Deposit kompleks imun dan inflamasi yang terjadi pada pembuluh darah kecil
di kulit menyebabkan timbulnya petekiae dan juga purpura yang dapat teraba, di
menyebabkan glomerulonefritis.3,6,8,9
Gejala klinis yang khas ditemukan pada Purpura Henoch Schonlein adalah
berupa purpura disertai nyeri abdomen, arthritis dan juga kelainan ginjal. Munculnya
gejala purpura, nyeri abdomen dan arthritis ini tidak mengikuti urutan tertentu. Gejala
dapat muncul dalam kurun waktu beberapa hari atau minggu secara gradual
(insidious). Biasanya juga dapat didahului oleh gejala prodromal berupa demam dan
rasa lemas. 6
Kelainan kulit ditemukan pada 95-100% kasus, yang pada awalnya berupa
makuloeritematosa atau urtikaria yang berlanjut menjadi petekiae lalu purpura yang
dapat teraba (pendarahan dibawah kulit atau membran mukosa dengan diameter
berukuran 0,5-1 cm). Purpura bersifat simetris dan terdapat terutama pada permukaan
ekstensor tungkai bawah, lengan bawah dan bokong (Gambar 1). Lambat laun,
dalam waktu sekitar 10 hari.4,6 Lesi baru dapat timbul kembali sekitar 3 bulan setelah
munculnya gejala awal. Purpura yang berlangsung selama lebih dari satu bulan
10,11
meningkatkan resiko terjadinya nefritis . Pada 30%-70% anak, dapat juga terjadi
8
Gambar 1
Lesi Purpura
pada Purpura
Henoch
Schonlein.
seminggu setelah timbulnya lesi kulit, namun juga dapat timbul sebelumnya sehingga
menyebabkan kesulitan dalam menentukan diagnosis 10. Keluhan yang timbul berupa
nyeri yang bersifat kolik di daerah periumbilikal disertai dengan mual dan muntah.
bahkan perforasi. Gejala gastrointestinal yang timbul ini disebabkan oleh karena
pendarahan submukosal dan edema. Pada endoskopi dapat terlihat lesi mukosa
yang kemerahan, petekiae, erosi hemoragik dan bahkan ulkus, biasanya di bagian
9
Gambar 2 Gambaran Endoskopi pada Purpura Henoch Schonlein
ulkus di ileum.
Artralgia dan artritis ditemukan pada 60-80% kasus. Terutama mengenai sendi
besar seperti pada lutut dan pergelangan kaki, namun dapat pula mengenai
pergelangan tangan, siku, dan persendian jari tangan. Gejala yang timbul berupa
sendi-sendi bengkak dan nyeri, bersifat sementara dan tidak menimbulkan deformitas
permanen 1,6.
Kelainan ginjal ditemukan pada hampir 50% kasus PHS, biasanya lebih
banyak ditemukan pada remaja dan dewasa dibanding anak kecil 10. Pada kebanyakan
kasus, kelainan ginjal yang terjadi pada anak ringan dan bersifat self-limiting.
10
Manifestasi klinis pada umumnya timbul dalam waktu tiga bulan dari awitan PHS,
1,3,10
bahkan setelah gejala PHS lainnya menghilang . Kelainan ginjal yang terjadi
proteinuria dan red cell cast. Faktor risiko yang menyebabkan terjadinya nefritis
Henoch-Schonlein adalah usia awitan terjadinya PHS kurang dari tujuh tahun, nyeri
abdomen berat yang disertai dengan perdarahan saluran cerna, pupura yang menetap
lebih dari satu bulan, dan aktivitas faktor XIII koagulasi <80% 3,6.
Pada sekitar 35% dari pasien laki-laki dengan PHS dapat ditemukan gejala
menyerupai torsi testis yaitu pembengkakan pada skrotum atau testis yang disertai
nyeri (Gambar 3). Gejala serius lainnya yang dapat terjadi adalah pendarahan
pulmonal dan kelainan sistem saraf pusat berupa sakit kepala, kejang, defisit
Gambar 3
Edema
Skrotum
2.6
Diagnosis
Diagnosis
Purpura
Henoch
(EULAR) 2006 dan Pediatric Rheumatology Society (PreS) 2006, kriteria diagnosis
11
1. Palpable purpura harus ada
2. Diikuti minimal satu gejala berikut:
Nyeri perut difus
Deposisi IgA yang predominan (pada biopsi kulit)
Artritis akut
Kelainan ginjal (hematuria dan atau proteinuria)
peningkatan Laju Endap Darah. Pemeriksaan darah tepi juga dapat menunjukkan
Biasanya juga terdapat eosinofilia dan peningkatan kadar IgA dalam darah mungkin
meningkat.
klirens. Pada pemeriksaan feses juga dapat ditemukan darah. Kadar ureum dan
usus yang ditandai dengan pelebaran lumen usus atau intususepsi melalui
pemeriksaan barium enema. Biopsi pada lesi kulit menunjukkan adanya deposit IgA
adanya deposit IgA dan komplemen pada dinding pembuluh darah 2,4,12.
pemeriksaan Doppler atau radionuclide testicular scan. Pada PHS, aliran darah normal
atau meningkat sedangkan pada torsi testis dapat terlihat aliran darah yang menurun 2.
2.7 Komplikasi
12
Komplikasi dari PHS pada traktus gastrointestinal dapat berupa pendarahan,
intususepsi, infark usus bahkan hingga perforasi. 1–2% dari pasien dengan Henoch-
Schönlein purpura nefritis dapat mengalami gagal ginja akut atau kronis atau End-
stage renal disease. Resiko ini ditemukan lebih tinggi pada remaja dan dewasa
dibandingkan pada anak. Orchitis dan edema skrotum ditemukan pada sekitar 35%
kasus, dan dapat menyebabkan torsi testis. Kurang dari 10% pasien dengan PHS
mengalami infark miokard, pendarahan pulmonal atau kelainan pada sistem saraf
2.8 Tatalaksana
pengobatan adalah suportif dan simtomatis. Tujuan dari perawatan adalah untuk
sistem. Yang perlu diperhatikan selama perawatan adalah status nutrisi, pemeliharaan
terdapat edema dapat diatasi dengan elevasi tungkai. Apabila terdapat keluhan muntah
dan nyeri perut maka berikan diet dalam bentuk makanan lunak. Bila terdapat gejala
untuk fase akut PHS yang berat. Dilanjutkan dengan prednison 100-200 mg oral
13
selang sehari dan siklofosfamid 100-200 mg/ hari selama 30-75 hari. Siklofosfamid
Pada PHS dengan gejala sangat berat, vaskulitis pada sistem saraf pusat, paru
dan testis, nyeri abdomen berat, perdarahan saluran cerna, edema dan sindrom
nefrotik persisten dapat diberikan terapi prednison dengan dosis 1-2 mg/ kgBB/ hari
2.9 Prognosis
Prognosis pada PHS umumnya adalah baik karena dapat sembuh dengan
spontan dalam beberapa hari atau minggu (biasanya dalam 4 minggu setelah onset).
Rekurensi terjadi pada sebanyak 50% kasus, umumnya terjadi antara 6 minggu
sampai 2 tahun setelah onset pertama, dan berhubungan dengan infeksi saluran napas
berulang. Sebagian mengalami nefritis kronik dan sekitar 2% menderita gagal ginjal.
onset, eksaserbasi yang dikaitkan dengan nefropati, penurunan aktivitas faktor XIII,
2.10 Pencegahan
Hingga saat ini masih belum ditemukan faktor yang dapat mencegah
terjadinya Purpura Henoch Schonlein dan pada sebagian besar kasus kondisi ini
mengalami rekurensi.
14
Pencegahan yang dapat dilakukan pada kondisi ini berfokus pada pencegahan
seperti gagal ginjal. Pada pasien dengan kelainan ginjal progresif dapat diberi
dengan dosis 250-750 mg/hari intravena selama 3-7 hari dikombinasikan dengan
siklofosfamid 100-200 mg/hari untuk fase akut PHS yang berat. Dilanjutkan dengan
prednison 100-200 mg oral selang sehari dan siklofosfamid 100-200 mg/ hari selama
BAB 3
KESIMPULAN
15
Purpura Henoch Schonlein banyak terjadi pada anak-anak dengan gejala
berupa lesi purpura nontrombositopenik, nyeri abdomen dan arthritis atau artralgia.
Pada kebanyakan kasus juga terjadi kelainan ginjal yang ditandai dengan hematuria
dan proteinuria. Diagnosis Purpura Henoch Schonlein ini dibuat berdasarkan gejala
klinis dan pemeriksaan laboratorium dan penunjang lainnya hanya berperan dalam
DAFTAR PUSTAKA
16
Pediatric Care , 1 ed. US: American Academy of Pediatrics; 2008. pp. 2112-
2114.
2. Dedeoglu F, Kim S, Sundel R . Clinical manifestations and diagnosis of
August 2015).
3. Pudjiadi MTS, Tambunan T. Nefritis Purpura Henoch Schonlein.Sari
JT. eds. Williams Hematology, 8e. New York, NY: McGraw-Hill; 2010.
http://accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?
2015).
10. Duvuru G, Stone JH. Chapter 39. Henoch-Schönlein Purpura. In: Imboden JB,
17
11. Rigante, D., Candelli, M., Federico, G., Bartolozzi, F., Porri, M.G., Stabile, A..
LAPORAN KASUS
Status Pasien
Nama : An. RA
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 5 tahun
No.RM : xxxx
Tgl masuk : 31 Januari 2019
Pekerjaan :-
Anamnesa
Keluhan Utama : Bintik bintik merah di kaki dan di perut
Telaah : Pasien masuk ke IGD Eka Hospital pada sore
hari pukul 18..30 WIB dengan keluhan muncul
bintik-bintik merah pada kaki dan perut. Ruam
yang muncul berbentuk petechiae dan purpura.
Satu pasien yang lalu pasien ada batuk dan pilek
18
dan belum sembuh sampai sekarang. Pasien juga
mengeluhkan nyeri perut dan nyeri lutut serta
BAB warna hitam lebih kurang 5 hari sebelum
masuk RS. Menurut orang tua pasien, pasien ada
demam bersifat naik dan turun. Mual muntah
dan mencret disangkal. Pasien juga masih mau
makan dan minum
Riwayat Penyakit Dahulu : tidak ada
Riwayat Pemakaian Obat : tidak ada
Riwayat Tumbuh Kembang : Dalam batas normal
Riwayat Imunisasi : Lengkap
Riwayat Penyakit Keluarga : tidak ada
Riwayat Kebiasaan : tidak ada
Pemeriksaan Fisik
KU : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : E4 ; V5 ; M6
TD :-
RR : 24 x/menit
Nadi : 108 x/menit
Temperatur : 40.10C
BB : 13 kg
Status Generalis
1. Kepala : Dalam batas normal. Tidak ada kelainan.
2. Mata : Dalam batas normal. Tidak ada kelainan.
3. THT : T1/T1, Faring hiperemis
4. Mulut : Dalam batas normal. Tidak ada kelainan.
5. Leher : Dalam batas normal. Tidak ada kelainan
6. Paru : Dalam batas normal. Tidak ada kelainan
Pemeriksaan Penunjang
a) Pemeriksaan Laboratorium pada tanggal 3 Januari 2019
HEMATOLOGI LENGKAP
No Pemeriksaan Hasil Satuan Normal
1 Hemoglobin 12.5 mg/dl 11.5- 14.5
19
2 Leukosit 17.90 /mm3 5.0 - 13.5
3 Hematocrit 35.80 % 33.0 - 43.0
4 Eritrosit 4.99 10^6/mm3 4.10 - 5.90
5 MCV 71.70 fL 76.0 - 90.0
6 MCH 24.20 Pg 24.0 - 30.0
7 MCHC 33.80 g/dl 33.0 - 37.0
8 Trombosit 406.00 % 150 - 440
9 Hitung Eosinofil 2 % 2–4
Jenis Basofil 0 % 0-1
Lekosit Monosit 6 % 2–8
Neutrofil 77 % 32 -52
Limfosit 15 % 30-60
ANALISA FECES
No. Pemeriksaan Hasil Satuan Normal
1 Makroskopis “”
2 Warna Coklat Coklat
3 Konsistensi Lembek Lembek
4 Lender Negative Negative
5 Darah Negative Negative
6 Mikroskopis “”
7 Amoeba Tidak ditemukan
8 Telur cacing Negative Negative
9 Eritrosit 0-1
10 Leukosit 1-4
11 Epitel Negative
12 Pencernaan “”
13 Amilum Negative Negative
14 Lemak Positive Negative
15 Serat Negative Negative
16 Lain-lain N/A
17 Darah Samar Negative Negative
KIMIA DARAH
No. Pemeriksaan Hasil Satuan Normal
1. CRP Kuantitatif 14.74 mg/L <5
IMUNOSEROLOGI
No. Pemeriksaan Hasil Satuan Normal
1 ASTO Negative Negative
ANALISA URIN
No. Pemeriksaan Hasil Satuan Normal
1 Warna Kuning Kuning
2 Kejernihan Jernih Jernih
3 Berat Jenis 1.010 1.003-1.030
20
4 PH 7 4.5-8
5 Protein “”
6 Glukosa Negative Negative
7 Keton Negative Negative
8 Darah Samar Negative Negative
9 Bilirubin Negative Negative
10 Urobilirubin Normal Normal
11 Nitrit Negative Negative
12 Leukosit Esterase Negative Negative
13 Eritrosit 0.40 /ul 0.0-22.7
14 Leukosit 2.80 /ul 0.0-16.9
15 Silinder 0.12 /ul 0.0-0.56
16 Sel Epitel 2.40 /ul 0.0-39.6
17 Kristal 0 /ul 0-130.7
Diagnosa
Henoch Schonlien Purpura + susp. Perdarahan sal. cerna
Penatalaksanaan
Rawat inap ruang biasa
Medikamentosa :
0 IVFD Asering 5 20 tpm kemudian dilanjutkan dengan KAEN 3 20
tpm
1 Injeksi methylprenisolon 2x15 mg IV
2 OMZ 2x20 mg IV jam 13.30 tadi
3 Injeksi Sanmol 6x150 mg IV bila nyeri
4 Naprex 4 ml/4jam bila suhu diatas sama dengan 37.5 derajat celcius
5 Vectrin 3x2.5 ml
6 Rhinos jr 3x5ml
7 Isprinol sirup 3x5 ml
Follow Up
Tanggal S O A P
1/2/2019 Mual (+), nyeri TD: 90/60 HSP 0 IVFD KAEN 3 20 tpm
perut (+), ruam HR : 108 x/ menit 1 Injeksi Starxon 1x1 gr
2 Injeksi methylprenisolon
(+), intake turun RR: 23 x/menit
2x15 mg IV
(+) T: 36°C 3 OMZ 2x20 mg IV jam
13.30 tadi
4 Injeksi Sanmol 6x150 mg
IV bila nyeri
5 Naprex 4 ml/4jam bila
suhu diatas sama dengan
37.5 derajat celcius
6 Vectrin 3x2.5 ml
7 Rhinos jr 3x5ml
21
8 Isprinol sirup 3x5 ml
9 Zamel 5 ml po
2/2/2019 Nafsu makan TD : 100/60 HSP 10IVFD KAEN 3 20 tpm
masih kurang (+), HR : 100 x/menit 11Injeksi Starxon 1x1 gr
12Injeksi methylprenisolon
BAB tidak ada RR : 24x/ menit
2x15 mg IV
(+), Ruam (+) T : 36.2°C 13OMZ 2x20 mg IV jam
13.30 tadi
14Injeksi Sanmol 6x150 mg
IV bila nyeri
15Naprex 4 ml/4jam bila
suhu diatas sama dengan
37.5 derajat celcius
16Vectrin 3x2.5 ml
17Rhinos jr 3x5ml
18Isprinol sirup 3x5 ml
19Zamel 5 ml po
3/2/2019 Kening benjol TD : 100/60 HSP 20IVFD KAEN 3 20 tpm
(+), Ruam (+) HR : 115 x/menit 21Injeksi Starxon 1x1 gr
22Injeksi methylprenisolon
RR : 24x/ menit
2x15 mg IV
T : 36.2°C 23OMZ 2x20 mg IV jam
13.30 tadi
24Injeksi Sanmol 6x150 mg
IV bila nyeri
25Naprex 4 ml/4jam bila
suhu diatas sama dengan
37.5 derajat celcius
26Vectrin 3x2.5 ml
27Rhinos jr 3x5ml
28Isprinol sirup 3x5 ml
29Zamel 5 ml po
30Propepsa syr 4 x 2.5 ml
31Flamar gel 3x1 app
32Cek HL dan CRP :
trombosit 494.00
4/2/2019 Tidak ada TD : 100/60 HSP 33IVFD KAEN 3 20 tpm
keluhan, Ruam HR : 86 x/menit 34Injeksi Starxon 1x1 gr
35Injeksi methylprenisolon
(+) RR : 22x/ menit
2x15 mg IV
T : 36.2°C 36OMZ 2x20 mg IV jam
13.30 tadi
22
37Injeksi Sanmol 6x150 mg
IV bila nyeri
38Naprex 4 ml/4jam bila
suhu diatas sama dengan
37.5 derajat celcius
39Vectrin 3x2.5 ml
40Rhinos jr 3x5ml
41Isprinol sirup 3x5 ml
42Zamel 5 ml po
43Propepsa syr 4 x 2.5 ml
44Flamar gel 3x1 app
5/2/2019 Ruam memudar TD : 100/60 HSP 45IVFD KAEN 3 20 tpm
HR : 90x/menit 46Injeksi Starxon 1x1 gr
47OMZ 2x20 mg IV jam
RR : 22x/menit
13.30 tadi
T : 36.1°C 48Injeksi Sanmol 6x150 mg
IV bila nyeri
49Naprex 4 ml/4jam bila
suhu diatas sama dengan
37.5 derajat celcius
50Vectrin 3x2.5 ml
51Rhinos jr 3x5ml
52Isprinol sirup 3x5 ml
53Zamel 5 ml po
54Propepsa syr 4 x 2.5 ml
55Flamar gel 3x1 app
56Puyer methylprednisolone
2 x 16 mg po
6/2/2019 Tidak ada TD : 100/60 57Pasien rawat jalan
keluhan, ruam HR : 92x/menit 58Fixiphar 2x3ml, 7 hari
59Oral 2x16mg puyer
memudar RR : 22x/menit
methylprednisolon
T : 36.1°C 60Naprex 4 ml/4jam bila
suhu diatas sama dengan
37.5 derajat celcius
61Vectrin 3x2.5 mlRhinos jr
3x5ml
62Isprinol sirup 3x5 ml
63Zamel 1x5ml
64Propepsa sirup 4x2.5ml
65Flamar gel, 3x1app di
kening yg benjol
23
24