LAMPIRAN 1.

SUSUNAN TIM AKREDITASI PUSKESMAS

NO JABATAN DALAM TIM NAMA KET

1 Penanggung Jawab Dr. Muhammad Vidya Buana

2
Ketua Tim Hadi purwanto,S.Kep,Ners

3
Sekretaris Ali Hasan Jaujari,Amd.
4
Ketua Pokja I Supaat,S.IP
Koordinator BAB 1 Samsul Ma’arif
Anggota Eko Swasono
Devi Puspitasari,SKM.

Koordinator BAB 2 Damayanti Ra’usan Fikri,Amd,Keb.

Anggota Wahyu Priyo Utomo,Amd,Kep
Sri Rahayu Widiastuti,Amd,Keb.
5
Koordinator BAB 3 Yeni Anggraeni,S.Kep,Ners.
Anggota Rini Eka Lestari,Amd,Keb.
Wahyu Andri Saputro

Ketua Pokja II Drg. Uut Puspitasari

Koordinator BAB 4 Anita Arditama,Amd,Keb.
Anggota Rani Pertiwi,Amd,Keb.
Wiwit Dyawati,Amd,Keb.
6
Koordinator BAB 5 Heksi Eskasari,Amd,Keb.
Anggota Lilik Iswahyudi
Sulistiyorini,Amd,Kep.

Koordinator BAB 6 Yasir Arofat,Amd,Kep.Gi.

Anggota Sri Astutik,Amd,Keb.
Iswatiningsih,AMD,Kep.

Ketua Pokja III dr. Rita Andayani

Koordinator BAB 7 Nur Qomariyah,S.Kep,Ners
Anggota Erny Rhosita
Mariyatul Qibtiyah,SST.

Panduan Mutu UPTD Puskesmas wonosalam Kabupaten jombang 2016 63

 Ganggas Andi Murtono

Koordinator BAB 8 Dwi Chusnul Arisanti

Anggota Ali Hasan Jaujari,Amd.
Bambang Widarto
Siti Fatimah

Koordinator BAB 9 Pribadiyono

Anggota Ruth Daniaty,Amd,Kep.
Lilik Dwianingsih
Yuni Wulandari

Panduan Mutu UPTD Puskesmas wonosalam Kabupaten jombang 2016 64

Panduan Mutu UPTD Puskesmas wonosalam Kabupaten jombang 2016 65
LAMPIRAN 2. URAIAN TUGAS TIM MANAJEMEN MUTU
No Nama Jabatan Uraian Tugas
1 dr. Rita Andayani Ketua Manajemen Mutu Bertanggung jawab atas
berlangsungnya manajemen mutu di
UPTD Puskesmas Wonosalam
2 drg. Uut Puspitasari Auditor Baertanggung jawab atas audit internal di
UPTD Puskesmas Wonosalam
3 Yeni Anggraeni,S.Kep.Ns Sekretaris Bertanggung jawab atas
pendokumentasian manajemen mutu
4 Supa’at,S.IP PJ/Koordinator Admin Mengkoordinir manajemen mutu
administrasi di UPTD Puskesmas
Wonosalam
5 drg. Uut Puspitasari PJ/Koordinator UKM Mengkoordinir manajemen mutu upaya
kesehatan masyarakat UPTD Puskesmas
Wonosalam
6 dr. Rita Andayani PJ/Koordinator UKP Mengkoordinir manajemen mutu upaya
kesehatan peroragan di UPTD
Puskesmas Wonosalam
7 Pribadiono PJ/Koordinator PMKP Mengkoordinir manajemen peningkatan
mutu dan keselamatan pasien di UPTD
Puskesmas Wonosalam
8 Ruth D,AM.d.Kep PJ/Koordinator PPI Mengkoodinir manajemen mutu
pencegahan pengendalian infeksi di
UPTD Puskesmas Wonosalam
9 Anita A., AM.d.Keb PJ/Koordinator Survey Mengkoordinir manajemen mutu survey
kebutuhan masyarakat/pengguna layanan
di UPTD Puskesmas Wonosalam
10 Syamsiyah,AM.d.Keb PJ/Koordinator Komplain Mengkoordinir manajemen mutu
complain / umpan balik pelayanan di
UPTD Puskesmas Wonosalam
11 Wahyu Priyo,AM.d.Kep PJ/Koordinator Manajemen Mengkoordinir manajemen resiko di
Resiko UPTD Puskesmas Wonosalam

Panduan Mutu UPTD Puskesmas wonosalam Kabupaten jombang 2016 66

LAMPIRAN 3. ALUR PELAYANAN PUSKESMAS

Panduan Mutu UPTD Puskesmas wonosalam Kabupaten jombang 2016 67

LAMPIRAN 4. ALUR PENDAFTARAN PASIEN

Panduan Mutu UPTD Puskesmas wonosalam Kabupaten jombang 2016 68

LAMPIRAN 5. ALUR POLI UMUM

Panduan Mutu UPTD Puskesmas wonosalam Kabupaten jombang 2016 69

LAMPIRAN 6. ALUR POLI GIGI

Panduan Mutu UPTD Puskesmas wonosalam Kabupaten jombang 2016 70

LAMPIRAN 7. ALUR POLI KIA

Panduan Mutu UPTD Puskesmas wonosalam Kabupaten jombang 2016 71

LAMPIRAN 8. ALUR POLI KB

Panduan Mutu UPTD Puskesmas wonosalam Kabupaten jombang 2016 72

LAMPIRAN 9. ALUR POLI LANSIA

Panduan Mutu UPTD Puskesmas wonosalam Kabupaten jombang 2016 73

LAMPIRAN 10. ALUR LABORATORIUM

Panduan Mutu UPTD Puskesmas wonosalam Kabupaten jombang 2016 74

LAMPIRAN 11. ALUR KAMAR OBAT

Panduan Mutu UPTD Puskesmas wonosalam Kabupaten jombang 2016 75

LAMPIRAN 12. ALUR UNIT GAWAT DARURAT

Panduan Mutu UPTD Puskesmas wonosalam Kabupaten jombang 2016 76

LAMPIRAN 13. ALUR UNIT RAWAT INAP

Panduan Mutu UPTD Puskesmas wonosalam Kabupaten jombang 2016 77

LAMPIRAN 14. ALUR UNIT PERSALINAN 24 JAM

Panduan Mutu UPTD Puskesmas wonosalam Kabupaten jombang 2016 78

LAMPIRAN 15. CONTOH FORMAT SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
WONOSALAM

Panduan Mutu UPTD Puskesmas wonosalam Kabupaten jombang 2016 79

 LAMPIRAN 16. CONTOH FORMAT STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
PUSKESMAS WONOSALAM

Panduan Mutu UPTD Puskesmas wonosalam Kabupaten jombang 2016 80