Kedeputian Wilayah REGIONAL III - PALEMBANG

Kantor Cabang BENGKULU

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 0402U0560719P000023

0402U0560719P000023
FKTP : DR. BARAB BENNY(0402U056)

Kabupaten / Kota :
KAB. KAUR(0402)

Kepada Yth. TS Dokter : BEDAH

Di : RSUD KAUR

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : YASMAH Umur : 67 Tahun : 04-Mar-1952

No. Kartu BPJS : 0000031896742 Utama/Tanggunan

Status : 3 P (L / P)
Diagnosa : Other benign neoplasm of connective
and other soft tissue of trunk,
Catatan :
unspecified (D21.6), Essential (primary)
hypertension (I10)
Telah diberikan : Flasicox 2x15mg. Neurodex 1x1.
Cardipin 1x5mg

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih

Salam sejawat, 23 July 2019

Tgl. Rencana Berkunjung : 25-Jul-2019

Jadwal Praktek : Kamis : 14:05 - 18:00

dr BARAB BENNY
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 20-Oct-2019

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : YASMAH

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)