RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE )

DOKTER SPESIALIS PENYAKIT DALAM

Rincian Kewenangan Klinis diberikan kepada Tenaga Medis dalam menjalankan

prosedur/ tindakan Medis dan diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan
dan keselamatan pasien agar supaya Dokter bersikap, bertindak dan berperilaku secara
bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan Etika Medis serta moral yang baik
kepada pasien, sejawat dan masyarakat.

Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan kepada:

Nama : dr. Wikan Tyasning, SpPD
Kualifikasi : Dokter Spesialis Penyakit Dalam

Kewenangan yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu: melakukan tindakan Medis
serta konsultasi kepada profesi lain, dengan Rincian untuk prosedur/ tindakan Medis
sebagai berikut:

KOMPETENSI DOKTER SPESIALIS PENYAKIT DALAM

No DIAGNOSA Permintaan Disetujui Ditolak

M DS TA TK
Kewenangan Klinis Dasar Prosedural
(Care Internal Medical Prosedural)
1 Melakukan pemeriksaan dan
interpretasi EKG
2 Melakukan punksi pleura
dengan/tanpa pemasangan WSD
mini
3 Melakukan punksi asites
4 Melakukan pelayanan hemodialisis
5 Melakukan aspirasi sendi besar
6 Melakukan injeksi intra artikuler
7 Melakukan transfuse darah
8 Managemen nyeri sedang
Gangguan gastrointestinal
9 Gastritis
10 Gastric/duodenal ulcer
11 Gastrointestinal bleeding
12 Zollinger-ellison syndrome
13 Mallory-weiss syndrome
14 Gastroenteritis
15 Iritable bowel syndrome
16 Necrotizing enterocolitis
17 Diverticulosis / diverticulitis
18 Colitis
19 Rectal, anal prolapse
20 Proctitis
21 Hemorrhoids
22 (peri) anal abscess
23 Enteritis
Penyakit liver, kandung empedu dan
pankres
24 Fatty liver
24 Hepatitis A
25 Uncomplicated Hepatitis B
26 Active Hepatitis C
27 Cirrhosis hepatitis
28 Amoebic liver abscess
29 Liver failure
30 Chole (docho) lithiasis
31 Acute cholecystitis
32 Hydrops of gall bladder
33 Empyema of gall bladder
34 Pancreatitis
Penyakit ginjal
35 Acute renal failure
36 Chronic renal failure
37 Nephrotic syndrome
38 Acute glomerulonephritis
39 Interstitial nephritis
40 Renal colic
41 Urinary stone disease or urinary
calculi without colic
42 Polycystic kidneys symptomatic
43 Urinary tract infection
44 Acute tubular necrosis
45 Horse shoe kidney
46 Uncomplicated Pyelonenephritis
47 Urinary incontinence
48 Nocturnal and diumal enuresis
49 Prostatitis
Hematology
50 Aplastic / hypoplastic anemia
51 Iron deficiency anemia
52 Macrocytic anemia
53 Hemolytic anemia
54 Hemoglobinopathy
55 Anemia associated with chronic
disease
56 Polycytemia
57 Thrombocytopenia
58 Thrombocytosis
59 Hemophilia
60 Von willebrand’s disease
61 DIC
62 Agranulocytosis
63 Haemorheologic disorders
64 Antiphospholipid syndrome
Immunology
65 Autoimmune rheumatological and
autoimmune orthopedic disorders
66 Uncomplicated SLE
67 Complicated SLE
68 Sclerodema
69 Polyarteritis nodosa
70 Vasculitis Lupus
71 Polymyagia rheumatica
72 Rheumatoid arthritis
Immunological/Allergic reactions
73 Anaphylactic reaction
74 Rheumatic fever
75 Juvenile chronic arthritis
76 Henoch-schoenlein purpura
77 Erythema multiforme
78 Atopy
79 Steven johnson’s syndrome
80 Transplantation immunology
81 Immunodeficiency-HIV
Nutritional deficiency
82 Marasmus
83 Kwashiorkor
84 Vitamin deficiencies
Error of metabolism
85 Hyperlipoproteinemia
86 Porphyria
87 Gout
88 Obesity
Infectious diseases
89 Malaria cerebral
90 HIV AIDS
91 DHF
92 Thypoid fever
Endocrine, metabolic disorder and
nutrition
93 Endocrinological disorders
94 IDDM
95 NIDDM
96 Complication of DM (acute and
 chronic)
97 Hypoglycemia
98 Diabetes incipiclus
99 Acromegaly, gigantism
100 Growth hormone deficiency
101 Hyperparanthyroidism
102 Hypoparanthyroidism
103 Hyperthyroidism
104 Hypothyroidism
105 Thyroiditis
106 Cushing’s disease
107 Adrenal cortex failure
108 Primary hyperaldosteroidism
109 Phaeochromocytoma
110 Precocious puberty
111 Testicular femin ization syndrome
112 Hypogonadism
113 Adrenogenital syndrome
114 Addison’s disease
115 Multiple endocrinological neoplasia
(mensyndrome)
116 Tumor with ectopic production of
hormone
Pulmonology
117 TB
118 Asma bronkhiale
119 Chronic Obstruction Pulmo Deasses
120 Bronchiectasis
121 Sindrom Obstruction Post TB
Geri
atri
122 Sidrome delirium akut
123 Instabilitas and falls
124 Imobilisation and complications
125 Cognitive disorder
126 Incontinensia urin and Benign
Prostat hipertrophi
127 Incontinensia alvi
128 Nutriondisorder
129 Depression in geriatric
Penyakit Jantung
130 Heart failure
131 Aritmia
132 Syok kariogenik
133 Cor pulmoner resuscitation
134 Iskemia heart deasses
Keterangan :
M : Mandiri
DS : Dbawah Supervisi
TA : Tak Ada Alat
TK : Tak Ada Kompetensi

Demikian Rincian Kewenangan Klini ini diberikan sebagau acuan dalam melaksanakan
penatalaksanaan prosedur tindakan dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur
tindakan diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada
sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut.

Pemohon : Ketua Sub Komite Kredensial

Dr Wikan Tyasning, SpPD Dr H. Endro Pranoto, SpM

REKOMENDASI MITRA BESTARI

DISETUJUI DISETUJUI DENGAN TIDAK DISETUJUI

CATATAN

Tanggal :

Catatan : Mengajukan Rincian kewenangan klinis kepada Ketua Komite Medis

DAFTAR MITRA BESTARI

NO NAMA SPESIALISASI TANDA TANGAN

1 Dr. Karsito, SpPD Penyakit Dalam

2 Dr . Putu Dian Anak

Saraswati, SpA
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE )
DOKTER SPESIALIS PENYAKIT DALAM

Rincian Kewenangan Klinis diberikan kepada Tenaga Medis dalam menjalankan

prosedur/ tindakan Medis dan diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan
dan keselamatan pasien agar supaya Dokter bersikap, bertindak dan berperilaku secara
bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan Etika Medis serta moral yang baik
kepada pasien, sejawat dan masyarakat.

Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan kepada:

Nama : dr. Ellen, SpPD
Kualifikasi : Dokter Spesialis Penyakit Dalam

Kewenangan yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu: melakukan tindakan Medis
serta konsultasi kepada profesi lain, dengan Rincian untuk prosedur/ tindakan Medis
sebagai berikut:

KOMPETENSI DOKTER SPESIALIS PENYAKIT DALAM

No DIAGNOSA Permintaan Disetujui Ditolak

M DS TA TK
Kewenangan Klinis Dasar Prosedural
(Care Internal Medical Prosedural)
1 Melakukan pemeriksaan dan
interpretasi EKG
2 Melakukan punksi pleura
dengan/tanpa pemasangan WSD
mini
3 Melakukan punksi asites
4 Melakukan pelayanan hemodialisis
5 Melakukan aspirasi sendi besar
6 Melakukan injeksi intra artikuler
7 Melakukan transfuse darah
8 Managemen nyeri sedang
Gangguan gastrointestinal
9 Gastritis
10 Gastric/duodenal ulcer
11 Gastrointestinal bleeding
12 Zollinger-ellison syndrome
13 Mallory-weiss syndrome
14 Gastroenteritis
15 Iritable bowel syndrome
16 Necrotizing enterocolitis
17 Diverticulosis / diverticulitis
18 Colitis
19 Rectal, anal prolapse
20 Proctitis
21 Hemorrhoids
22 (peri) anal abscess
23 Enteritis
Penyakit liver, kandung empedu dan
pankres
24 Fatty liver
24 Hepatitis A
25 Uncomplicated Hepatitis B
26 Active Hepatitis C
27 Cirrhosis hepatitis
28 Amoebic liver abscess
29 Liver failure
30 Chole (docho) lithiasis
31 Acute cholecystitis
32 Hydrops of gall bladder
33 Empyema of gall bladder
34 Pancreatitis
Penyakit ginjal
35 Acute renal failure
36 Chronic renal failure
37 Nephrotic syndrome
38 Acute glomerulonephritis
39 Interstitial nephritis
40 Renal colic
41 Urinary stone disease or urinary
calculi without colic
42 Polycystic kidneys symptomatic
43 Urinary tract infection
44 Acute tubular necrosis
45 Horse shoe kidney
46 Uncomplicated Pyelonenephritis
47 Urinary incontinence
48 Nocturnal and diumal enuresis
49 Prostatitis
Hematology
50 Aplastic / hypoplastic anemia
51 Iron deficiency anemia
52 Macrocytic anemia
53 Hemolytic anemia
54 Hemoglobinopathy
55 Anemia associated with chronic
disease
56 Polycytemia
57 Thrombocytopenia
58 Thrombocytosis
59 Hemophilia
60 Von willebrand’s disease
61 DIC
62 Agranulocytosis
63 Haemorheologic disorders
64 Antiphospholipid syndrome
Immunology
65 Autoimmune rheumatological and
autoimmune orthopedic disorders
66 Uncomplicated SLE
67 Complicated SLE
68 Sclerodema
69 Polyarteritis nodosa
70 Vasculitis Lupus
71 Polymyagia rheumatica
72 Rheumatoid arthritis
Immunological/Allergic reactions
73 Anaphylactic reaction
74 Rheumatic fever
75 Juvenile chronic arthritis
76 Henoch-schoenlein purpura
77 Erythema multiforme
78 Atopy
79 Steven johnson’s syndrome
80 Transplantation immunology
81 Immunodeficiency-HIV
Nutritional deficiency
82 Marasmus
83 Kwashiorkor
84 Vitamin deficiencies
Error of metabolism
85 Hyperlipoproteinemia
86 Porphyria
87 Gout
88 Obesity
Infectious diseases
89 Malaria cerebral
90 HIV AIDS
91 DHF
92 Thypoid fever
Endocrine, metabolic disorder and
nutrition
93 Endocrinological disorders
94 IDDM
95 NIDDM
96 Complication of DM (acute and
 chronic)
97 Hypoglycemia
98 Diabetes incipiclus
99 Acromegaly, gigantism
100 Growth hormone deficiency
101 Hyperparanthyroidism
102 Hypoparanthyroidism
103 Hyperthyroidism
104 Hypothyroidism
105 Thyroiditis
106 Cushing’s disease
107 Adrenal cortex failure
108 Primary hyperaldosteroidism
109 Phaeochromocytoma
110 Precocious puberty
111 Testicular femin ization syndrome
112 Hypogonadism
113 Adrenogenital syndrome
114 Addison’s disease
115 Multiple endocrinological neoplasia
(mensyndrome)
116 Tumor with ectopic production of
hormone
Pulmonology
117 TB
118 Asma bronkhiale
119 Chronic Obstruction Pulmo Deasses
120 Bronchiectasis
121 Sindrom Obstruction Post TB
Geriatri
122 Sidrome delirium akut
123 Instabilitas and falls
124 Imobilisation and complications
125 Cognitive disorder
126 Incontinensia urin and Benign
Prostat hipertrophi
127 Incontinensia alvi
128 Nutriondisorder
129 Depression in geriatric
Penyakit Jantung
130 Heart failure
131 Aritmia
132 Syok kariogenik
133 Cor pulmoner resuscitation
134 Iskemia heart deasses
Keterangan :
M : Mandiri
DS : Di bawah Supervisi
TA : Tak Ada Alat
TK : Tak Ada Kompetensi

Demikian Rincian Kewenangan Klini ini diberikan sebagau acuan dalam melaksanakan
penatalaksanaan prosedur tindakan dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur
tindakan diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada
sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut.

Pemohon : Ketua Sub Komite Kredensial

Dr Ellen, SpPD Dr H. Endro Pranoto, SpM

REKOMENDASI MITRA BESTARI

DISETUJUI DISETUJUI DENGAN TIDAK DISETUJUI

CATATAN

Tanggal :

Catatan : Mengajukan Rincian kewenangan klinis kepada Ketua Komite Medis

DAFTAR MITRA BESTARI

NO NAMA SPESIALISASI TANDA TANGAN

1 Dr. Karsito, SpPD Penyakit Dalam

2 Dr . Putu Dian Saraswati, Anak

SpA
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE )
DOKTER SPESIALIS PENYAKIT ANAK

Rincian Kewenangan Klinis diberikan kepada Tenaga Medis dalam menjalankan

prosedur/ tindakan Medis dan diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan
dan keselamatan pasien agar supaya Dokter bersikap, bertindak dan berperilaku secara
bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan Etika Medis serta moral yang baik
kepada pasien, sejawat dan masyarakat.

Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan kepada:

Nama : dr. Yusuf Timbang Assa, SpA
Kualifikasi : Dokter Spesialis Anak

Kewenangan yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu: melakukan tindakan Medis
serta konsultasi kepada profesi lain, dengan Rincian untuk prosedur/ tindakan Medis
sebagai berikut:

KOMPETENSI DOKTER SPESIALIS ANAK

No DIAGNOSA Permintaan Disetujui Ditolak

M DS TA TK
Gangguan gastrointestinal, liver,
kandung empedu
1 Gastritis
2 Ulkus Gastric/duodenal
3 Perdarahan Gastrointestinal
4 Gastroenteritis
5 Amaubiasis
6 Hepatitis A
7 Uncomplicated Hepatitis B
8 Active Hepatitis C
9 Cirrhosis hepatitis
10 Amoebic liver abscess
11 Liver failure
12 Chole (docho) lithiasis
13 Acute cholecystitis
14 Pancreatitis
15 Enteritis
Penyakit ginjal dan saluran kencing
16 Acute renal failure
17 Chronic renal failure
18 Nephrotic syndrome
19 Acute glomerulonephritis
20 Interstitial nephritis
21 Renal colic
22 Urinary stone disease or urinary
 calculi without colic
23 Polycystic kidneys symptomatic
24 Urinary tract infection
25 Acute tubular necrosis
26 Uncomplicated Pyelonenephritis
Hematology
27 Aplastic / hypoplastic anemia
28 Iron deficiency anemia
29 Macrocytic anemia
30 Hemolytic anemia
31 Hemoglobinopathy
32 Anemia associated with chronic
disease
33 Polycytemia
34 Thrombocytopenia
35 Thrombocytosis
36 Hemophilia
Immunological/Allergic reactions
37 Anaphylactic reaction
38 Rheumatic fever
39 Juvenile chronic arthritis
40 Henoch-schoenlein purpura
41 Erythema multiforme
42 Atopy
43 Steven johnson’s syndrome
44 Immunodeficiency-HIV
Nutritional deficiency
45 Marasmus
46 Kwashiorkor
47 Vitamin defisiensi
Infectious and tropical diseases
48 Rheumatic fever
49 Urinary tract infection (UT)
50 Typhoid fever
51 Dysentry bacilli
52 Cholera
53 Pertussis
54 Plague (Pes)
55 Chancroid
56 Leptospirosis
57 Dengue hemorrhagic fever (DHF)
58 Amebiasis
59 Malaria
60 Leishmaniasis dan tripanosomiasis
61 Toxoplasmosis
62 HIV
63 Keracunan
64 Polio
65 Kejang demam
66 Ikterus pada bayi
67 Gangguan neonatal
68 Prosedur dan tindakan
69 Melakukan tindakan
mempertahankan jalan nafas
70 Melakukan tindakan bag mask
intubasi
71 Melakukan tindakan Akses vaskuler
perifer
72 Melakukan tindakan Transfuse
73 Melakukan tindakan Pengambilan
darah vena dan arteri
74 Melakukan tindakan Pemasangan
kateter urin
75 Melakukan tindakan pemasangan
pipa lambung

Keterangan :
M : Mandiri
DS : Dibawah Supervisi
TA : Tak Ada Alat
TK : Tak Ada Kompetensi

Demikian Rincian Kewenangan Klini ini diberikan sebagau acuan dalam melaksanakan
penatalaksanaan prosedur tindakan dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur
tindakan diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada
sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut.

Pemohon : Ketua Sub Komite Kredensial

Dr Yusuf Timbang Assa, SpA Dr H. Endro Pranoto, SpM

REKOMENDASI MITRA BESTARI

DISETUJUI DISETUJUI DENGAN TIDAK DISETUJUI

CATATAN

Tanggal :

Catatan : Mengajukan Rincian kewenangan klinis kepada Ketua Komite Medis

 DAFTAR MITRA BESTARI

NO NAMA SPESIALISASI TANDA TANGAN

1 Dr. Karsito, SpPD Penyakit Dalam

2 Dr. Putu Dian Saraswati, Anak

SpA
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE )
DOKTER SPESIALIS ANESTESI

Rincian Kewenangan Klinis diberikan kepada Tenaga Medis dalam menjalankan

prosedur/ tindakan Medis dan diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan
dan keselamatan pasien agar supaya Dokter bersikap, bertindak dan berperilaku secara
bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan Etika Medis serta moral yang baik
kepada pasien, sejawat dan masyarakat.

Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan kepada:

Nama : dr. I Nyoman Sudiarsana, SpAn
Kualifikasi : Dokter Spesialis Anestesi

Kewenangan yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu: melakukan tindakan Medis
serta konsultasi kepada profesi lain, dengan Rincian untuk prosedur/ tindakan Medis
sebagai berikut:

KOMPETENSI DOKTER SPESIALIS ANESTESI

No DIAGNOSA Permintaan Disetujui Ditolak

M DS TA TK
1 Resusitasi jantung paru dasar (Basic
Life Support + BLS)
2 Resusitasi jantung paru lanjut
(Advance Life Support + ALS)
3 Tindakan intubasi Endotracheal
*Oral dan nasal)
4 Tindakan anestesi umum
5 Anestesi inhalasi dan intravena
6 Anestesi kasus-kasus bedah
7 Anestesi kasus-kasus kebidanan
8 Anestesikasus-kasus THT
9 Anestesikasus-kasus mata
10 Anestesikasus-kasus gigi/mulut
11 Anestesikasus-kasus anak-anak
umur lebih 1 tahun
12 Anestesikasus-kasus bedah
vaskuler
13 Anestesikasus-kasus bedah urologi
14 Blok subarachnoid dengan atau
tanpa kateter
15 Blok epidural lumbal-thorakal
dengan atau tanpa kateter
16 Penanggulangan nyeri paska bedah
17 Anestesi bedah non jantung dengan
kelainan jantung
18 Anestesi dengan teknik khusus
(misalnya teknik hipotensi)
19 Anestesi intravena total
20 Perioperative medicine pada pasien
dengan komorbid coexisting disease
dan pada pasien dengan penyakit
kritis
21 Intubasi dengan pipa double lumen
22 Difficult airway managemen dengan
menggunakan ETT berbagai tipe
LMA, videolaryngoskopi,
bronkoskopi, percutaneus
dil24atation tracheostomi retrograde
intubasi, fibreoptic intubasi,
circothyrotomi dan penggunaan
airway device yang lain
23 Pemasangan cateter vena central
24 Pemasangan kateter double lumen
25 Tindakan anestesi umumelektif dan
darurat pada pasien ASA > 3
26 Penanggulangan awal gagal nafas
27 Penanggulangan awal gagal
sirkulasi
28 Penanggulangan awal gagal ginjal
29 Penanggulangan awal gagal
metabolic asam basa
30 Penanggulangan awal gagal otak
31 Pemberian nutrisi enteral dan
parenteral
31 Pemasangan monitor invasive
33 Pemasangan ventilasi mekanik
34 Anestesi kombinasi lumbal dan
epidural
35 Anestesi epidural toraksi
36 Penanggulangan nyeri akut paska
bedah
37 Kemampuan anamnesa,
pemeriksaan fisik, penegakan
diagnosis pada pasien nyeriakut,
kronik non kanker dan nyeri kanker
secara holistic
38 Kemampuan penanganan nyeri akut,
kronik non kanker dan kanker
dengan pendekatan farmakologi
analgesia
39 Kemampuan penanganan nyeri akut
paska bedah maupun nyeri akut
lainnya dengan pendekatan
melakukan teknik pasien controlled
analgesia dan insersi kateter
kontinyu
40 Kemampuan melakukan tindakan
intervensi pada penanganan nyeri
kanker ddengan penuntun USG,
meliputi berbagai injeksi blok saraf
 perifer/ganglion, TENS dan lain=lain

Keterangan :
M : Mandiri
DS : Dbawah Supervisi
TA : Tak Ada Alat
TK : Tak Ada Kompetensi

Demikian Rincian Kewenangan Klini ini diberikan sebagau acuan dalam melaksanakan
penatalaksanaan prosedur tindakan dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur
tindakan diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada
sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut.

Pemohon : Ketua Sub Komite Kredensial

Dr I Nyoman Sudiarsana, SpAn Dr H. Endro Pranoto, SpM

REKOMENDASI MITRA BESTARI

DISETUJUI DISETUJUI DENGAN TIDAK DISETUJUI

CATATAN

Tanggal :

Catatan : Mengajukan Rincian kewenangan klinis kepada Ketua Komite Medis

DAFTAR MITRA BESTARI

NO NAMA SPESIALISASI TANDA TANGAN

 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE )
DOKTER SPESIALIS SARAF

Rincian Kewenangan Klinis diberikan kepada Tenaga Medis dalam menjalankan

prosedur/ tindakan Medis dan diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan
dan keselamatan pasien agar supaya Dokter bersikap, bertindak dan berperilaku secara
bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan Etika Medis serta moral yang baik
kepada pasien, sejawat dan masyarakat.

Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan kepada:

Nama : dr. Safat Wahyudi, SpS
Kualifikasi : Dokter Spesialis Saraf

Kewenangan yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu: melakukan tindakan Medis
serta konsultasi kepada profesi lain, dengan Rincian untuk prosedur/ tindakan Medis
sebagai berikut:

KOMPETENSI DOKTER SPESIALIS SARAF

No DIAGNOSA Permintaan Disetujui Ditolak

M DS TA TK
1 Migren
2 Nyeri kepala tipe tegang
3 Nyeri kepala tipe kluster
4 Carpal tuner sindrom
5 Finger trigger
6 Sindroma De Quervain
7 Epikondilitis Lateral
8 Kapsulitis Adhesiva Bahu
9 Sindrom Rotator Cuff
10 Knee Pain
11 Fibromialgia
12 Sprain dan Strain Otot
13 Neuropati Diabetika
14 Neuralgia Pasca Herpes
15 Neuralgia Trigeminal
16 Cervical Syndrome
17 Cervical Disc Disorder
18 Nyeri Punggung Bawah
19 Radikulopati Lumbal
20 Kelainan Diskus intervertebral
Lumbal
21 Spinal Stenosis Lumbalis
22 Nyeri Neuropatik pada HIV
23 Nyeri Kanker
24 Bell’s Palsy
25 Epilepsi
26 Status Epileptikus
27 Vertigo
28 Demensia
29 Transient ischemic attack
30 Stroke Iskemik
31 Stroke Hemoragik
32 Perdarahan Subarachnoid
33 Sinkop
34 Koma dan Penurunan Kesadaran
35 Cedera Kepala
36 Cedera Medula Spinalis
37 Tumor Otak
38 Abses Otak
39 Ensefalitis Toxoplasma
40 Meningitis Kriptokokus
41 Ensefalitis Viral
42 Meningitis Bakterial
43 Meningitis Tuberkulosa
44 Spondilitis Tuberkulosis
45 Rabies
46 Tetanus
47 Multipel Sklerosis
48 Myasthenia Gravis dan Krisis
Myasthenia
49 Sindrom Guillain Barre
50 Mielitis Transversa
51 Penyakit Parkinson
52 Restless Leg Syndrome
53 Hemifacial Spasme
54 Paralisis Periodik
55 Palsi Serebral
56 Tics dan Tourette
57 Autisme
58 Subacute Sclerosing
59 Pan Encephalitis
60 Duchenne Muscular Dystrophy
61 Developmental Delay
62 Retardasi Mental
63 Gangguan Pemusatan
dan Perhatian (ADHD)
64 Sydenham’s Chorea
65 Epilepsi pada Anak
66 Cedera Kepala pada Anak
67 Tumor Otak Pada Anak
68 Obstructive Sleep Apnea

Keterangan :
M : Mandiri
DS : Dbawah Supervisi
TA : Tak Ada Alat
TK : Tak Ada Kompetensi

Demikian Rincian Kewenangan Klini ini diberikan sebagau acuan dalam melaksanakan
penatalaksanaan prosedur tindakan dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur
tindakan diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada
sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut.

Pemohon : Ketua Sub Komite Kredensial

Dr. Safat Wahyudi, SpS Dr H. Endro Pranoto, SpM

REKOMENDASI MITRA BESTARI

DISETUJUI DISETUJUI DENGAN TIDAK DISETUJUI

CATATAN

Tanggal :

Catatan : Mengajukan Rincian kewenangan klinis kepada Ketua Komite Medis

DAFTAR MITRA BESTARI

NO NAMA SPESIALISASI TANDA TANGAN

1 Dr. Putri, SpS Saraf

2 Dr. Karsito, SpPD Penyakit Dalam

 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE )
DOKTER SPESIALIS MATA

Rincian Kewenangan Klinis diberikan kepada Tenaga Medis dalam menjalankan

prosedur/ tindakan Medis dan diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan
dan keselamatan pasien agar supaya Dokter bersikap, bertindak dan berperilaku secara
bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan Etika Medis serta moral yang baik
kepada pasien, sejawat dan masyarakat.

Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan kepada:

Nama : dr. Endro Pranoto, SpM
Kualifikasi : Dokter Spesialis

Kewenangan yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu: melakukan tindakan Medis
serta konsultasi kepada profesi lain, dengan Rincian untuk prosedur/ tindakan Medis
sebagai berikut:

KOMPETENSI DOKTER SPESIALIS MATA

No DIAGNOSA Permintaan Disetujui Ditolak

M DS TA TK
1 Incisi Hordeolum Chalazion Abses
2 Extirpasi Pterygium
3 Extirpas Pterygium dengan graf
konjungtiva
4 Extirpasi Granuloma
5 Extirpasi kista konjungtiva
6 Extirpasi tumor jinak kecil di
konjungtiva, cornea dan palpebra
7 Extirpasi lithiasis
8 Extirpasi corpus alienum di
permukaan bola mata dan adneksa
9 Flap conjungtiva
10 Parasentesa pus / hypema
11 Irigasi DNL
12 Jahit konjungtiva, kornea, sclera
13 Reposisi palpebra / jahit palpebra
14 Angkat jahitan kornea
15 Injeksi sub konjungtiva
16 Injeksi retro / peri bulbar
17 ICCE
18 ECCE
19 ECCE dengan IOL
20 ECCE dengan trabekulektomi dan
IOL
21 SICS
22 SICS dengan IOL
23 SICS dengan trabekulektomi dan
IOL
24 Discisi Aspirasi
25 Reposisi iris prolaps pasca operasi
katarak
26 Reposisi iris prolaps pasca trauma
27 Implan sekunder IOL pada sulkus
atau bilik mata depan
28 Implan sekunder IOL dengan fiksasi
iris
29 Iridektomi optic
30 Ridektomi trauma
31 Ridektomi perifer
32 Trabekulektomi
33 Injeksi intravitreal
34 Vitreus tap
35 Enukleasi
36 Exenterasi
37 Evicerasi dengan dermis fat graft
38 Koreksi ectropin
39 Koreksi entropion (ALR)
40 Koreksi enteropion (SBL)
symblefarektomi
41 Probing DNL
42 USG

Keterangan :
M : Mandiri
DS : Dbawah Supervisi
TA : Tak Ada Alat
TK : Tak Ada Kompetensi

Demikian Rincian Kewenangan Klini ini diberikan sebagau acuan dalam melaksanakan
penatalaksanaan prosedur tindakan dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur
tindakan diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada
sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut.

Pemohon : Ketua Sub Komite Kredensial

Dr. Endro Pranoto, SpM Dr H. Endro Pranoto, SpM

 REKOMENDASI MITRA BESTARI

DISETUJUI DISETUJUI DENGAN TIDAK DISETUJUI

CATATAN

Tanggal :

Catatan : Mengajukan Rincian kewenangan klinis kepada Ketua Komite Medis

DAFTAR MITRA BESTARI

NO NAMA SPESIALISASI TANDA TANGAN

1 Dr Sri Subekti, SpM Mata

2. Dr. Karsito, SpPD Penyakit Dalam

 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE )
DOKTER SPESIALIS THT

Rincian Kewenangan Klinis diberikan kepada Tenaga Medis dalam menjalankan

prosedur/ tindakan Medis dan diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan
dan keselamatan pasien agar supaya Dokter bersikap, bertindak dan berperilaku secara
bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan Etika Medis serta moral yang baik
kepada pasien, sejawat dan masyarakat.

Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan kepada:

Nama : dr. Ni Putu Anggraini Eka W, SpTHT-KL
Kualifikasi : Dokter Spesialis THT

Kewenangan yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu: melakukan tindakan Medis
serta konsultasi kepada profesi lain, dengan Rincian untuk prosedur/ tindakan Medis
sebagai berikut:

KOMPETENSI DOKTER SPESIALIS THT

No DIAGNOSA Permintaan Disetujui Ditolak

M DS TA TK
A. Pelayanan paket tindakan Medis dengan
masalah kesehatan sederhana, tanpa
penyulit dengan resiko rendah dan dengan
anestesi lokal (pelayanan rawat jalan
tingkat lanjutan, one day care, rawat inap
tingkat lanjutan ).
1 Pemasangan Belog Tampon/
Tampon anterior
2 Ekstraksi serumen
3 Injeksi kenacort THT
4 Irigasi telinga
5 Kaustik faring
6 Kaustik hidung
7 Kaustik jaringan granulasi
8 Parasintese telinga
9 Patch Test diagnostic (gendang
telinga)
10 Pemasangan tampon telinga
11 Pengeluaran Corpus allenum
12 12 Pengobatan epistaksis
13 13 Punksi Hematoma telinga
14 Spooling serumen telinga
15 Biopsi endoskopi
16 Biopsi hipofaring
17 Biopsi insisional tumor leher / onko
18 Biopsi lidah palatum onko
19 Biopsi nasofaring fiber onko
20 Biopsi nasofaring rigid onko
21 Biopsi sinus maksila onko
22 Biopsi tumor hidung onko
23 Biopsi tumor oral cavity
24 Dekanulasi
25 Ekstirpasi tumor jinak
26 Ekstraksi corpus alienum
27 Ekstraksi jaringan granulasi
28 Ekstraksi kolesteatom eksterna
29 Ganti cuci kanul
30 Insisi abses i
31 Nasoendoskop
32 Nasofaringoskopi
33 Mapping implant koklea
34 Pseudo kista
35 Reposisi trauma hidung sederhana
36 Skin Prick Test THT
B. Pelayanan paket tindakan medis operatif
dengan masalah kesehatan sederhana,
tanpa penyulit dengan general anestesi di
kamar operasi.
1 Belog tampon dalam narkose
2 Biopsi telinga, hidung, lidah,
nasofaring dalam narkose
3 Ekstirpasi polip
4 nsisional biopsi kelenjar leher
5 Irigasi sinus
6 Lobulaplasti (1 telinga, 2 telinga)
7 Pemasangan gromet
8 Revisi parut THT
9 Sinuscopy dengan tindakan
10 Tonsilektomi
11 Turbinektomi
12 Turbinoplasti
C. Pelayanan paket tindakan medis operatif
dengan masalah kesehatan sederhana,
dengan penyulit dengan general anestesi di
kamar operasi.
1 Adenoidektomi
2 Cadwell Luc/ antrostomi
3 Eksplorasi Abses Parafaring
4 Eksplorasi Abses Mandibula
5 Eksplorasi Kista Branchial
6 Eksplorasi Kista Ductus Tiroglosus
7 Eksplorasi Kista Tiroid
8 Eksplorasi nasofarong
9 Eksplorasi kista bronchialis
10 Ekstirpasi papiloma
11 Ekstirpasi Tumor jinak sinonasal,
oral cavity
12 Eksisi Ca laring dengan laser
13 Etmoidektomi (intranasal)
14 Labioplasti unilateral
15 Laringofisure
16 Laringoskopi dengan ekstirpasi
17 Meatoplasti
18 Operasi Laringoskopi biopsi
19 Pemasangan pipa Shepard
20 Pemasangan T Tube
21 Pembukaan lubang hidung THT
22 Regional Flap THT
23 Septum Reseksi
24 Skingrafing tidak luas THT
25 Tonsiloadenoidektomi
26 Tracheostomi

Keterangan :
M : Mandiri
DS : Dbawah Supervisi
TA : Tak Ada Alat
TK : Tak Ada Kompetensi

Demikian Rincian Kewenangan Klini ini diberikan sebagau acuan dalam melaksanakan
penatalaksanaan prosedur tindakan dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur
tindakan diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada
sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut.

Pemohon : Ketua Sub Komite Kredensial

Dr Ni Putu Anggraini Eka W, SpTHT-KL Dr H. Endro Pranoto, SpM

REKOMENDASI MITRA BESTARI

DISETUJUI DISETUJUI DENGAN TIDAK DISETUJUI

CATATAN

Tanggal :

Catatan : Mengajukan Rincian kewenangan klinis kepada Ketua Komite Medis

 DAFTAR MITRA BESTARI

NO NAMA SPESIALISASI TANDA TANGAN

dr. Dadan Rohdiana,

1 THT
SpTHT-KL

2 dr. Karsito, SpPD Penyakit Dalam

 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE )
DOKTER SPESIALIS BEDAH KONSULTAN VASKULER

Rincian Kewenangan Klinis diberikan kepada Tenaga Medis dalam menjalankan

prosedur/ tindakan Medis dan diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan
dan keselamatan pasien agar supaya Dokter bersikap, bertindak dan berperilaku secara
bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan Etika Medis serta moral yang baik
kepada pasien, sejawat dan masyarakat.

Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan kepada:

Nama : dr. I Made Arya Winantha, SpB-KV
Kualifikasi : Dokter Spesialis Bedah Vaskuler

Kewenangan yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu: melakukan tindakan Medis
serta konsultasi kepada profesi lain, dengan Rincian untuk prosedur/ tindakan Medis
sebagai berikut:

KOMPETENSI DOKTER SPESIALIS BEDAH

No DIAGNOSA Permintaan Disetujui Ditolak

M DS TA TK
Keterangan :
M : Mandiri
DS : Dbawah Supervisi
TA : Tak Ada Alat
TK : Tak Ada Kompetensi

Demikian Rincian Kewenangan Klini ini diberikan sebagau acuan dalam melaksanakan
penatalaksanaan prosedur tindakan dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur
tindakan diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada
sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut.

Pemohon : Ketua Sub Komite Kredensial

Dr. I Made Arya Winantha, SpB-KV Dr H. Endro Pranoto, SpM

REKOMENDASI MITRA BESTARI

DISETUJUI DISETUJUI DENGAN TIDAK DISETUJUI

CATATAN

Tanggal :

Catatan : Mengajukan Rincian kewenangan klinis kepada Ketua Komite Medis

DAFTAR MITRA BESTARI

NO NAMA SPESIALISASI TANDA TANGAN

 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE )
DOKTER GIG SPESIALIS PROSTHO

Rincian Kewenangan Klinis diberikan kepada Tenaga Medis dalam menjalankan

prosedur/ tindakan Medis dan diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan
dan keselamatan pasien agar supaya Dokter bersikap, bertindak dan berperilaku secara
bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan Etika Medis serta moral yang baik
kepada pasien, sejawat dan masyarakat.

Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan kepada:

Nama : drg. Anak Agung Istri Putri, SpPros
Kualifikasi : Dokter Spesialis Gigi Prostho

Kewenangan yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu: melakukan tindakan Medis
serta konsultasi kepada profesi lain, dengan Rincian untuk prosedur/ tindakan Medis
sebagai berikut:

KOMPETENSI DOKTER SPESIALIS GIGI PROSTHO

No DIAGNOSA Permintaan Disetujui Ditolak

M DS TA TK
Keterangan :
M : Mandiri
DS : Dbawah Supervisi
TA : Tak Ada Alat
TK : Tak Ada Kompetensi

Demikian Rincian Kewenangan Klini ini diberikan sebagau acuan dalam melaksanakan
penatalaksanaan prosedur tindakan dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur
tindakan diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada
sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut.

Pemohon : Ketua Sub Komite Kredensial

Dr Dr H. Endro Pranoto, SpM

REKOMENDASI MITRA BESTARI

DISETUJUI DISETUJUI DENGAN TIDAK DISETUJUI

CATATAN

Tanggal :

Catatan : Mengajukan Rincian kewenangan klinis kepada Ketua Komite Medis

DAFTAR MITRA BESTARI

NO NAMA SPESIALISASI TANDA TANGAN

 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE )
DOKTER UMUM

Rincian Kewenangan Klinis diberikan kepada Tenaga Medis dalam menjalankan

prosedur/ tindakan Medis dan diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan
dan keselamatan pasien agar supaya Dokter bersikap, bertindak dan berperilaku secara
bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan Etika Medis serta moral yang baik
kepada pasien, sejawat dan masyarakat.

Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan kepada:

Nama : dr.
Kualifikasi : Dokter Umum

Kewenangan yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu: melakukan tindakan Medis
serta konsultasi kepada profesi lain, dengan Rincian untuk prosedur/ tindakan Medis
sebagai berikut:

KOMPETENSI DOKTER UMUM

No DIAGNOSA Permintaan Disetujui Ditolak

M DS TA TK
Keterangan :
M : Mandiri
DS : Dbawah Supervisi
TA : Tak Ada Alat
TK : Tak Ada Kompetensi

Demikian Rincian Kewenangan Klini ini diberikan sebagau acuan dalam melaksanakan
penatalaksanaan prosedur tindakan dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur
tindakan diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada
sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut.

Pemohon : Ketua Sub Komite Kredensial

Dr Dr H. Endro Pranoto, SpM

REKOMENDASI MITRA BESTARI

DISETUJUI DISETUJUI DENGAN TIDAK DISETUJUI

CATATAN

Tanggal :

Catatan : Mengajukan Rincian kewenangan klinis kepada Ketua Komite Medis

DAFTAR MITRA BESTARI

NO NAMA SPESIALISASI TANDA TANGAN

REKOMENDASI ASESOR
 DISETUJUI

KOMPETEN DENGAN SUPERVISI TIDAK DISETUJUI

( Berwenang Penuh)

Tanggal :

Catatan : - Setuju dengan rekomendasi Mitra Bestari

- Komite Medis segera mengajukan Surat Penugasan Klinis kepada Direktur
ASESOR

(..............................................)
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE )
DOKTER SPESIALIS PENYAKIT DALAM

Rincian Kewenangan Klinis diberikan kepada Tenaga Medis dalam menjalankan

prosedur/ tindakan Medis dan diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan
dan keselamatan pasien agar supaya Dokter bersikap, bertindak dan berperilaku secara
bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan Etika Medis serta moral yang baik
kepada pasien, sejawat dan masyarakat.

Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan kepada:

Nama : dr.
Kualifikasi : Dokter Spesialis

Kewenangan yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu: melakukan tindakan Medis
serta konsultasi kepada profesi lain, dengan Rincian untuk prosedur/ tindakan Medis
sebagai berikut:

KOMPETENSI DOKTER SPESIALIS ANAK

No DIAGNOSA Permintaan Disetujui Ditolak

M DS TA TK
Keterangan :
M : Mandiri
DS : Dbawah Supervisi
TA : Tak Ada Alat
TK : Tak Ada Kompetensi

Demikian Rincian Kewenangan Klini ini diberikan sebagau acuan dalam melaksanakan
penatalaksanaan prosedur tindakan dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur
tindakan diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada
sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut.

Pemohon : Ketua Sub Komite Kredensial

Dr Dr H. Endro Pranoto, SpM

REKOMENDASI MITRA BESTARI

DISETUJUI DISETUJUI DENGAN TIDAK DISETUJUI

CATATAN

Tanggal :

Catatan : Mengajukan Rincian kewenangan klinis kepada Ketua Komite Medis

DAFTAR MITRA BESTARI

NO NAMA SPESIALISASI TANDA TANGAN

REKOMENDASI ASESOR
 DISETUJUI

KOMPETEN DENGAN SUPERVISI TIDAK DISETUJUI

( Berwenang Penuh)

Tanggal :

Catatan : - Setuju dengan rekomendasi Mitra Bestari

- Komite Medis segera mengajukan Surat Penugasan Klinis kepada Direktur
ASESOR

(..............................................)
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE )
DOKTER SPESIALIS PENYAKIT DALAM

Rincian Kewenangan Klinis diberikan kepada Tenaga Medis dalam menjalankan

prosedur/ tindakan Medis dan diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan
dan keselamatan pasien agar supaya Dokter bersikap, bertindak dan berperilaku secara
bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan Etika Medis serta moral yang baik
kepada pasien, sejawat dan masyarakat.

Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan kepada:

Nama : dr.
Kualifikasi : Dokter Spesialis

Kewenangan yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu: melakukan tindakan Medis
serta konsultasi kepada profesi lain, dengan Rincian untuk prosedur/ tindakan Medis
sebagai berikut:

KOMPETENSI DOKTER SPESIALIS ANAK

No DIAGNOSA Permintaan Disetujui Ditolak

M DS TA TK
Keterangan :
M : Mandiri
DS : Dbawah Supervisi
TA : Tak Ada Alat
TK : Tak Ada Kompetensi

Demikian Rincian Kewenangan Klini ini diberikan sebagau acuan dalam melaksanakan
penatalaksanaan prosedur tindakan dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur
tindakan diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada
sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut.

Pemohon : Ketua Sub Komite Kredensial

Dr Dr H. Endro Pranoto, SpM

REKOMENDASI MITRA BESTARI

DISETUJUI DISETUJUI DENGAN TIDAK DISETUJUI

CATATAN

Tanggal :

Catatan : Mengajukan Rincian kewenangan klinis kepada Ketua Komite Medis

DAFTAR MITRA BESTARI

NO NAMA SPESIALISASI TANDA TANGAN

REKOMENDASI ASESOR
 DISETUJUI

KOMPETEN DENGAN SUPERVISI TIDAK DISETUJUI

( Berwenang Penuh)

Tanggal :

Catatan : - Setuju dengan rekomendasi Mitra Bestari

- Komite Medis segera mengajukan Surat Penugasan Klinis kepada Direktur
ASESOR

(..............................................)
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE )
DOKTER SPESIALIS PENYAKIT DALAM

Rincian Kewenangan Klinis diberikan kepada Tenaga Medis dalam menjalankan

prosedur/ tindakan Medis dan diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan
dan keselamatan pasien agar supaya Dokter bersikap, bertindak dan berperilaku secara
bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan Etika Medis serta moral yang baik
kepada pasien, sejawat dan masyarakat.

Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan kepada:

Nama : dr.
Kualifikasi : Dokter Spesialis

Kewenangan yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu: melakukan tindakan Medis
serta konsultasi kepada profesi lain, dengan Rincian untuk prosedur/ tindakan Medis
sebagai berikut:

KOMPETENSI DOKTER SPESIALIS ANAK

No DIAGNOSA Permintaan Disetujui Ditolak

M DS TA TK
Keterangan :
M : Mandiri
DS : Dbawah Supervisi
TA : Tak Ada Alat
TK : Tak Ada Kompetensi

Demikian Rincian Kewenangan Klini ini diberikan sebagau acuan dalam melaksanakan
penatalaksanaan prosedur tindakan dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur
tindakan diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada
sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut.

Pemohon : Ketua Sub Komite Kredensial

Dr Dr H. Endro Pranoto, SpM

REKOMENDASI MITRA BESTARI

DISETUJUI DISETUJUI DENGAN TIDAK DISETUJUI

CATATAN

Tanggal :

Catatan : Mengajukan Rincian kewenangan klinis kepada Ketua Komite Medis

DAFTAR MITRA BESTARI

NO NAMA SPESIALISASI TANDA TANGAN

REKOMENDASI ASESOR
 DISETUJUI

KOMPETEN DENGAN SUPERVISI TIDAK DISETUJUI

( Berwenang Penuh)

Tanggal :

Catatan : - Setuju dengan rekomendasi Mitra Bestari

- Komite Medis segera mengajukan Surat Penugasan Klinis kepada Direktur
ASESOR

(..............................................)
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE )
DOKTER SPESIALIS PENYAKIT DALAM

Rincian Kewenangan Klinis diberikan kepada Tenaga Medis dalam menjalankan

prosedur/ tindakan Medis dan diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan
dan keselamatan pasien agar supaya Dokter bersikap, bertindak dan berperilaku secara
bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan Etika Medis serta moral yang baik
kepada pasien, sejawat dan masyarakat.

Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan kepada:

Nama : dr.
Kualifikasi : Dokter Spesialis

Kewenangan yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu: melakukan tindakan Medis
serta konsultasi kepada profesi lain, dengan Rincian untuk prosedur/ tindakan Medis
sebagai berikut:

KOMPETENSI DOKTER SPESIALIS ANAK

No DIAGNOSA Permintaan Disetujui Ditolak

M DS TA TK
Keterangan :
M : Mandiri
DS : Dbawah Supervisi
TA : Tak Ada Alat
TK : Tak Ada Kompetensi

Demikian Rincian Kewenangan Klini ini diberikan sebagau acuan dalam melaksanakan
penatalaksanaan prosedur tindakan dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur
tindakan diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada
sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut.

Pemohon : Ketua Sub Komite Kredensial

Dr Dr H. Endro Pranoto, SpM

REKOMENDASI MITRA BESTARI

DISETUJUI DISETUJUI DENGAN TIDAK DISETUJUI

CATATAN

Tanggal :

Catatan : Mengajukan Rincian kewenangan klinis kepada Ketua Komite Medis

DAFTAR MITRA BESTARI

NO NAMA SPESIALISASI TANDA TANGAN

REKOMENDASI ASESOR
 DISETUJUI

KOMPETEN DENGAN SUPERVISI TIDAK DISETUJUI

( Berwenang Penuh)

Tanggal :

Catatan : - Setuju dengan rekomendasi Mitra Bestari

- Komite Medis segera mengajukan Surat Penugasan Klinis kepada Direktur
ASESOR

(..............................................)
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE )
DOKTER SPESIALIS PENYAKIT DALAM

Rincian Kewenangan Klinis diberikan kepada Tenaga Medis dalam menjalankan

prosedur/ tindakan Medis dan diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan
dan keselamatan pasien agar supaya Dokter bersikap, bertindak dan berperilaku secara
bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan Etika Medis serta moral yang baik
kepada pasien, sejawat dan masyarakat.

Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan kepada:

Nama : dr.
Kualifikasi : Dokter Spesialis

Kewenangan yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu: melakukan tindakan Medis
serta konsultasi kepada profesi lain, dengan Rincian untuk prosedur/ tindakan Medis
sebagai berikut:

KOMPETENSI DOKTER SPESIALIS ANAK

No DIAGNOSA Permintaan Disetujui Ditolak

M DS TA TK
Keterangan :
M : Mandiri
DS : Dbawah Supervisi
TA : Tak Ada Alat
TK : Tak Ada Kompetensi

Demikian Rincian Kewenangan Klini ini diberikan sebagau acuan dalam melaksanakan
penatalaksanaan prosedur tindakan dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur
tindakan diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada
sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut.

Pemohon : Ketua Sub Komite Kredensial

Dr Dr H. Endro Pranoto, SpM

REKOMENDASI MITRA BESTARI

DISETUJUI DISETUJUI DENGAN TIDAK DISETUJUI

CATATAN

Tanggal :

Catatan : Mengajukan Rincian kewenangan klinis kepada Ketua Komite Medis

DAFTAR MITRA BESTARI

NO NAMA SPESIALISASI TANDA TANGAN

REKOMENDASI ASESOR
 DISETUJUI

KOMPETEN DENGAN SUPERVISI TIDAK DISETUJUI

( Berwenang Penuh)

Tanggal :

Catatan : - Setuju dengan rekomendasi Mitra Bestari

- Komite Medis segera mengajukan Surat Penugasan Klinis kepada Direktur
ASESOR

(..............................................)