FORMULIR KONSELING OBAT PASIEN

UPTD PUSKESMAS KAWAL

JL.Wisata Bahari km.26 Kawal kecamatan Gunung Kijang

Tanggal Nama Dokter

Nama Pasien Diagnosis
Alamat BB/ TB pasien
No. telpon Usia
Resep

Riwayat Alergi Tidak Ya,terhadap :

Riwayat Penyakit Tidak ada penyakit lain Ada Penyakit lain:

Riwayat
Pengobatan

Kondisi Khusus Hamil, trimester

Lansia
Menyusui
Anak
DLL
Hasil Pemeriksaan
Laboratorium

Informasi dan
Saran
 Konselor

( Riawani Maya Saputri.,Apt)

AT PASIEN
AWAL
an Gunung Kijang
 Pasien

( )