QUESIONER

IDENTITAS RESPONDEN
1. No responden :
2. Nama responden :
3.Alamat responden :
4. Umur responden :
a. <0-6 bulan b. 6-12 bulan c. 12-24 bulan d. > 30 bulan
5. Pendidikan terakhir :
a. Tidak tamat sekolah atau tidak tamat SD
b. SD
c. SLTP
d. SLTA
e. Perguruan tinggi
6. Pekerjaan responden :
a. Ibu rumah tangga b. Wiraswasta c. Buruh d. Pegawai swasta e. Pegawai
negeri/TNI/POLRI
7. Jumlah anak :
a. 1-2 b. 3-4 c. >5
8. Berapa jumlah orang anak yang tergolong bayi :
a. 1 b. 2 c. >2
9. Berapa bulan usia anak terakhir :
a. 0-6 bulan b. 7 bulan-1 tahun c. >1 tahun
10. Penghasilan per bulan :
a. Rp.100.000-500.000
b. Rp.600.000-1.000.000
c. Rp.1.000.000-3.000.0000
d. >Rp.3.000.000

PENGETAHUAN
1. Pada saat ibu bayi berusia 0-6 bulan adakah makanan/minuman yang diberikan
kepada anak selain asi seperti teh, air putih , madu, susu dan lainnya
a) Ada
b) Tidak
Jika tidak ada abaikan pertanyaan nomor 14,15,16 dan lanjut kekuesoiner
2. Jika ada makanan/ minuman apa yang ibu berikan
a) Air teh
b) Bubur beras, bubur olahan pabrik
c) Susu formula
d) Buah
3 pada usia beberapa bulan anak ibu diberikan makanan tersebut
a) Sesaat setelah melahirkan
b) Umur 2-4 bulan
c) Umur 5-6 bulan
d) 7 bulan
4. Apa alasan ibu memberi makanan
a) Asi tidak mau keluar
b) Ibu bekerja
c) Ibu sakit
d) Lainnya........
5. Menurut ibu apakah kepanjangan dari asi
a) Air susu ibu
b) Anak sayang ibu
c) Laiinya sebutkan
6. Menurut ibu manfaat dari memberikan asi
a) Agar bayi dapat minum susu
b) Agar bayi memdapatkan cukup gizi dan bayi terhindar dari penyakit
c) Agar terjalin hubungan erat antara ibu dan anak
d) Lainnya.....
7. apakah ibu mendapatkan informasi mengenai susu formula untuk bayi 0-6 bulan
selama kehamilan
a) Ya
b) Tidak
8. Berapa lama bayi ibu diberikan asi saja
a) 0-1 bulan
b) 2-4 bulan
c) 0-6 bulan
d) 6-12 bulan
9. Apaka ibu memberika susu tambaha (formula) untuk bayi ketika usia 0-6 bulan
a) Ya
b) Tidak
10. Jika ia apa alasan ibu memberikan susu tambahan
a) Ada tambahan kandungan zat gizi ( AA, Dha,omega 3)
b) Harganya murah
c) Mudah didapat
d) Lainnya
11. Setelah memberikan susu tambahan tersebut pernahkah ibu mengganti susu
tambahan dengan merek lain
a) Pernah
b) Tidak
12. Jika pernah kenapa ibu mengganti merek tersebut
a) Anak mencret (diare)
b) Tidak mampu membelinya kembali
c) Lainnya sebutkan....
13.pada umur 10-12 bulan bayi ibu sering menggit ketika jari menyentuh gusinya.
a) Ya
b) Tidak
14. Pada umur 1 tahun anak ibu sudah dapat memanggil ayah , ibu
a) Ya
b) Tidak
15. Pada umur 3 tahun apakah anak ibu sudah memakai baju sendiri
a) Ya
b) Tidak
16. Saat mengatasi bayi yang rewel saat gigi mulai tumbuh apaka yang ibu lqkukan
a) Memberi mainan untuk digigit
b) Memberikan paha ayam
c) Lainnya....
17. Apakah setiap bulan berat badan anak ibu mengalami peningkatan dari
pengukuran sebelumnya
a) Ya
b) Tidak
18. Bila hasil berat badan turun pada kms dibawah garia merah apa yang segera ibu
lakukan
a) Makanan tambahan yang dapat mendukung pertumbuhan balita
 b) Pergi ke dokter
c) Berikan susu
d) Lainnya
19. Beberapa kali anak ibu makan dalam sehari

a) 1 kali
b) 2 kali
c) 3kali
d) 4 kali

20. Bagaimana variasi menu hidangan makan anak ibu yang ibu berikan

a) Makanan pokok dan sayur

b) Makanan pokok sayur dan lauk
c) Makanan pokok sayur, lauk,dan buah
d) Makanan pokok sayur,lauk,buah,dan susu

21. Bahan makanan pokok yang sering dikomsumsi sehari hari

a) Beras
b) Ketela
c) Mie
d) Lain sebutkan

22. Jenis sayuran apa yang disukai anak ibu

a) Kacang panjang
b) Sawi
c) Daun ubi tumbuk
d) Lainnya sebutkan....

23.beberapa kali mengkomsumsi ikan

a) 1 kali atau lebih 1 kali pehari

b) 1 kali sampai 6 kali per minggu
c) 1 kali per bulan
d) Tidak pernah

24. beberapa kali mengkomsumsi telur

a) 1 kali atau lebih 1 kali pehari

b) 1 kali sampai 6 kali per minggu
c) 1 kali per bulan
d) Tidak pernah

25. beberapa kali mengkomsumsi buah

a) 1 kali atau lebih 1 kali pehari

b) 1 kali sampai 6 kali per minggu
c) 1 kali per bulan
d) Tidak pernah