Anda di halaman 1dari 1

Nama :

Tgl. Lahir : Rekmed :


Cairan Infus :
Syring ke : Ruangan :
Obat yang ditambahkan jumlah

Tgl pencampuran : jam :


Tgl. Kadaluarsa : jam :
Di campur oleh : Di cek Oleh :

Nama :
Tgl. Lahir : Rekmed :
Cairan Infus :
Syring ke : Ruangan :
Obat yang ditambahkan jumlah

Tgl pencampuran : jam :


Tgl. Kadaluarsa : jam :
Di campur oleh : Di cek Oleh :

Nama :
Tgl. Lahir : Rekmed :
Cairan Infus :
Syring ke : Ruangan :
Obat yang ditambahkan jumlah

Tgl pencampuran : jam :


Tgl. Kadaluarsa : jam :
Di campur oleh : Di cek Oleh :

Nama :
Tgl. Lahir : Rekmed :
Cairan Infus :
Syring ke : Ruangan :
Obat yang ditambahkan jumlah

Tgl pencampuran : jam :


Tgl. Kadaluarsa : jam :
Di campur oleh : Di cek Oleh :

Anda mungkin juga menyukai