FORMULIR PERMOHONAN REKOMENDASI IJIN PRAKTIK

PENGURUS CABANG KOTA MALANG IKATAN APOTEKER INDONESIA

KANTOR SEKRETARIAT : INSTALASI FARMASI RSUD Dr SAIFUL ANWAR MALANG
JL. JAKSA AGUNG SUPRAPTO NO. 2 MALANG

(isi dengan huruf kapital)

Kepada Yth.
Ketua PC IAI KOTA MALANG
Bersama ini saya mengajukan permohonan rekomendasi ijin praktik dengan data sebagai berikut :
A. Data Pemohon
Nomor KTP
No.KTA
Nama Lengkap
Gelar (Tanggal-Bulan-Tahun)
Tempat, Tgl lahir
Alamat
(sesuai KTP)

Desa/Kelurahan
Kecamatan
Kab/Kota
Provinsi
Alamat
(DOMISILI)

Desa/Kelurahan
Kecamatan
Kab/Kota
Provinsi
Handphone
Email
No.STRA
Masa Berlaku s/d
No.Sertifikat Kompetensi
Masa Berlaku s/d
B. JENIS PENGAJUAN REKOMENDASI
SIPA BARU PERPANJANGAN SIPA
PENGAJUAN SIPA KE * : 1 2 3 (LINGKARI NOMOR YANG SESUAI)
(BAGI YANG PRAKTEK LEBIH DARI 1 TEMPAT)
B. DATA SARANA KEFARMASIAN
SARANA KE 1
Nama Sarana
Alamat lengkap
Desa/Kelurahan
Kecamatan
Kab/Kota
Provinsi
Jenis Sarana Apotek Klinik Rumah Sakit PBF Industri Farmasi

Status Kepemilikan Milik Sendiri Milik Pihak Lain

Sebagai Apoteker Penanggung Jawab Apoteker Pendamping
SARANA KE 2

1
 Nama Sarana
Alamat lengkap
Desa/Kelurahan
Kecamatan
Kab/Kota
Provinsi
Jenis Sarana Apotek Klinik Rumah Sakit PBF Industri Farmasi

Status Kepemilikan Milik Sendiri Milik Pihak Lain

Sebagai Apoteker Penanggung Jawab Apoteker Pendamping

SARANA KE 3
Nama Sarana
Alamat lengkap
Desa/Kelurahan
Kecamatan
Kab/Kota
Provinsi
Jenis Sarana Apotek Klinik Rumah Sakit PBF Industri Farmasi

Status Kepemilikan Milik Sendiri Milik Pihak Lain

Sebagai Apoteker Penanggung Jawab Apoteker Pendamping
C. JADWAL PRAKTEK
HARI DAN JAM
SIPA
SENIN SELASA RABU KAMIS JUMAT SABTU MINGGU
SIPA KE 1
SIPA KE 2
SIPA KE 3
Sebagai kelengkapan permohonan terlampir :
1. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk yang masih berlaku
2. Fotokopi Kartu Tanda Anggota atau Surat Keterangan Keanggotaan yang masih berlaku
3. Fotokopi Surat Tanda Registrasi Apoteker yang masih berlaku (minimal 3 bulan sebelum berakhir)
4. Fotokopi Sertifikat Kompetensi Apoteker yang masih berlaku (minimal 3 bulan sebelum berakhir)
5. Fotokopi Seluruh SIPA yang telah dimiliki dan masih berlaku
6. Surat Pernyataan akan melaksanakan praktik secara bertanggung jawab dan tidak akan melanggar
kode etik, pedoman disiplin dan peraturan organisasi
7. Surat Pernyataan Kepemilikan Surat Ijin Praktek Apoteker
8. Surat ijin/rekomendasi atasan ( bagi apoteker yang akan praktik pada Apotek/ Klinik di luar waktu pekerjaan
utamanya atau untuk pengajuan SIPA ke 2 dan ke 3)
9. Surat Keterangan mutasi dari Pengurus Daerah darimana anggota berasal yang ditujukan
ke Pengurus Daerah setempat dimana praktik/kerja kefarmasian akan dilaksanakan (bagi pemohon
yang berasal dari luar propinsi setempat)
10. Surat Keterangan mutasi dari Pengurus Cabang darimana anggota berasal yang ditujukan
ke Pengurus Cabang setempat dimana praktik/kerja kefarmasian akan dilaksanakan (bagi pemohon
yang berasal dari luar Kab/Kota setempat)
11. Surat Keterangan/Surat Keputusan Pengangkatan Pegawai (bagi Apoteker yang praktik/kerja
di sarana kefarmasian milik pemerintah/korporasi)
12. Surat Pernyataan Kepemilikan bermaterai cukup (bagi Apoteker dengan modal milik sendiri)
13. Akte Notaris Perjanjian Kerjasama dengan Investor (bagi Apoteker dengan modal milik pihak lain/investor)
14. Akte Notaris Perjanjian Kerjasama dengan Pimpinan Klinik (bagi pemohon sebagai Apoteker
Penanggung Jawab Klinik)
15. Berita Acara Serah Terima Tanggung Jawab (bagi permohonan penggantian Apoteker Penanggung Jawab)
16. Surat pengangkatan sebagai Apoteker Pendamping dari Apoteker Penanggung Jawab setempat
(bagi permohonan sebagai Apoteker Pendamping)
17. Surat Keterangan tentang jadwal praktik dari Apoteker Penanggung Jawab ditempat praktik sebelumnya
(bagi pemohon SIPA Pendamping kedua atau ketiga)
Demikianlah permohonan ini diajukan, atas perhatiannya terima kasih.

2
 …………………………………………., …………………..
(nama kota/kab , tanggal)

Pemohon,
……………………………………………………………
TANDA TERIMA BERKAS
FORMULIR PERMOHONAN REKOMENDASI IJIN PRAKTIK
IKATAN APOTEKER INDONESIA

(di isi oleh petugas)

Telah diterima berkas permohonan rekomendasi atas nama ……………………………………………………

dengan lampiran sebagai berikut : Ada/Tidak
1. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk yang masih berlaku
2. Fotokopi Kartu Tanda Anggota atau Surat Keterangan Keanggotaan yang masih berlaku
3. Fotokopi Surat Tanda Registrasi Apoteker yang masih berlaku (minimal 3 bulan sebelum berakhir)
4. Fotokopi Sertifikat Kompetensi Apoteker yang masih berlaku (minimal 3 bulan sebelum berakhir)
5. Fotokopi Seluruh SIPA yang telah dimiliki dan masih berlaku
6. Surat Pernyataan akan melaksanakan praktik secara bertanggung jawab dan tidak akan melanggar
kode etik, pedoman disiplin dan peraturan organisasi
7. Surat Pernyataan Kepemilikan Surat Ijin Praktek Apoteker
8. Surat ijin/rekomendasi atasan ( bagi apoteker yang akan praktik pada Apotek/ Klinik di
luar waktu pekerjaan utamanya atau untuk pengajuan SIPA ke 2 dan ke 3)
9. Surat Keterangan mutasi dari Pengurus Daerah darimana anggota berasal yang ditujukan
ke Pengurus Daerah setempat dimana praktik/kerja kefarmasian akan dilaksanakan (bagi pemohon
yang berasal dari luar propinsi setempat)
10.Surat Keterangan mutasi dari Pengurus Cabang darimana anggota berasal yang ditujukan
ke Pengurus Cabang setempat dimana praktik/kerja kefarmasian akan dilaksanakan (bagi pemohon
yang berasal dari luar Kab/Kota setempat)
11.Surat Keterangan/Surat Keputusan Pengangkatan Pegawai (bagi Apoteker yang praktik/kerja
di sarana kefarmasian milik pemerintah/korporasi)
12.Surat Pernyataan Kepemilikan bermaterai cukup (bagi Apoteker dengan modal milik sendiri)
13.Akte Notaris Perjanjian Kerjasama dengan Investor (bagi Apoteker dengan modal milik pihak lain/investor)
14.Akte Notaris Perjanjian Kerjasama dengan Pimpinan Klinik (bagi pemohon sebagai Apoteker
Penanggung Jawab Klinik)
15.Berita Acara Serah Terima Tanggung Jawab (bagi permohonan penggantian Apoteker Penanggung Jawab)
16.Surat pengangkatan sebagai Apoteker Pendamping dari Apoteker Penanggung Jawab setempat
(bagi permohonan sebagai Apoteker Pendamping)
17.Surat Keterangan tentang jadwal praktik dari Apoteker Penanggung Jawab ditempat praktik sebelumnya
(bagi pemohon SIPA Pendamping kedua atau ketiga)
(bagi pemohon SIPA Pendamping kedua atau ketiga)

* beri tanda √ bila ada …………………………………………., …………………..

Petugas,

……………………………………………………………

Berkas Lengkap Belum lengkap

Catatan : ………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………….

3
lembar kedua untuk pemohon

4
 FORMULIR PERMOHONAN REKOMENDASI IJIN APOTEK
PENGURUS CABANG KOTA MALANG IKATAN APOTEKER INDONESIA
KANTOR SEKRETARIAT : INSTALASI FARMASI RSUD Dr SAIFUL ANWAR MALANG
JL. JAKSA AGUNG SUPRAPTO NO. 2 MALANG

(isi dengan huruf kapital)

Kepada Yth. Ketua PC IAI KOTA MALANG

Bersama ini saya mengajukan permohonan rekomendasi Ikatan Apoteker Indonesia untuk persyaratan memperoleh Surat
Ijin Apotek (SIA), dengan data sebagai berikut:
A. Data Pemohon
Nomor KTP
No.KTA
Nama Lengkap
Gelar (Tanggal-Bulan-Tahun)
Tempat, Tgl lahir
Alamat
(sesuai KTP)
Desa/Kelurahan
Kecamatan
Kab/Kota
Provinsi
Alamat
(DOMISILI)
Desa/Kelurahan
Kecamatan
Kab/Kota
Provinsi
Handphone
Email
No.STRA
Masa Berlaku s/d
No.Sertifikat Kompetensi
Masa Berlaku s/d
B. JENIS PENGAJUAN REKOMENDASI
SIA BARU PERPANJANGAN SIA
B. DATA APOTEK
Nama Sarana
Alamat lengkap
Desa/Kelurahan
Kecamatan
Kab/Kota
Provinsi
Status Kepemilikan Milik Sendiri Milik Pihak Lain
Sebagai Apoteker Penanggung Jawab Apoteker Pendamping
Sebagai kelengkapan permohonan terlampir berkas persyaratan sesuai dengan permohonan rekomendasi ijin praktik
.sebagai Apoteker Penanggung Jawab di Apotek
,Saya bersedia memenuhi ketentuan dan mekanisme yang berlaku di Ikatan Apoteker Indonesia
Demikian permohonan ini diajukan atas perhatiannya disampaikan terima kasih
…………………………………………., …………………..
(nama kota/kab , tanggal)

Pemohon,
……………………………………………………………