Nomor : .............................................

DINAS KESEHATAN Tanggal : .............................................

KABUPATEN CIANJUR Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.36.2.5.2.2

KWITANSI (TANDA PEMBAYARAN)

Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran FKTP Puskesmas Campakamulya

Banyaknya : Enam Ratus Dua Puluh Lima Ribu Rupiah

Rp 625,000

Untuk Pembayaran : Transport dan uang harian Perjalanan Dinas dalam Daerah dalam rangka kunjungan rumah Pasien resik
dari Puskesmas Campakamulya ke Pasien ..................... Desa ....................... Tanggal ........ November 20
an. Yuyun Yunarti Golongan ....... Dengan rincian :
Transport :
Uang Harian :

Mengetahui/Menyetujui Cianjur,
Kepala FKTP Puskesmas Campakamulya Lunas Dibayar Yang Menerima
Kecamatan Campakamulya Bendahara FKTP Puskesmas Campakamulya Nama :
NIP :
Pangkat/Jabatan :
Perangkat Daerah :
Tanda Tangan

Tb. Wahyu Rahayu, Am.Kp, SKM Eko Ariadi

NIP. 19700504 199003 1 003 NIP. 19790504 200902 1 003
 .................
.................
6.36.2.5.2.2.15.02

Pasien resiko tinggi

November 2014

Menerima

Tangan
 Lampiran Peraturan Bupati Cianjur
Nomor :
Tangggal :

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor :

Tanggal :

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Uang Harian Tingkat F 1 Org x 1 Hr x Rp - Rp -
2 Uang Harian Tingkat G 1 Org x 1 Hr x Rp - Rp -
3 Uang Harian Tingkat H 1 Org x 1 Hr x Rp - Rp -
4 Uang Transport 5 Hr x Rp 125,000 Rp 625,000

Jumlah Rp 625,000
Terbilang : Enam Ratus Dua Puluh Lima Ribu Rupiah

Lunas Dibayar Cianjur, November 2014

Bendahara FKTP Puskesmas Campakamulya
Kecamatan Campakamulya Yang Menerima,

Eko Ariadi Yuyun Yunarti, AM.Keb.

NIP. 19790504 200902 1 003
 PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp 625,000

Yangtelah dibayar : Rp 625,000
Sisa kurang/lebih : Rp -

Mengetahui/Menyetujui
Kepala FKTP Puskesmas Campakamulya
Kecamatan Campakamulya

Tb. Wahyu Rahayu, Am.Kp, SKM

NIP. 19700504 199003 1 003