BERITA ACARA PEMERIKSAAN/ PENERIMAAN PEKERJAAN

Nomor : 442/ /PKM-MLBR/2018

Pada hari ini Rabu tanggal Dua Puluh Enam Bulan Desember Tahun Dua Ribu Delapan Belas
(2018), kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Sheila Jullyan, S.Farm.,Apt : Jabatan Apoteker UPTD Puskesmas Maleber, selaku Pejabat
Penerima/ Pemeriksa Hasil Pekerjaan

Telah bersama-sama mengadakan pemeriksaan/ Penerimaan pekerjaan untuk :

Kegiatan : Pengadaan Obat Kapitasi JKN

Pekerjaan : PENGADAAN OBAT KAPITASI FKTP UPTD PUSKESMAS
MALEBER
Lokasi : Puskesmas Maleber
Volume : 1 paket
Pelaksana/ Penyedia : PT. PENTA VALEN
Surat Perintah Kerja (SPK)/Kontrak : Nomor : 442/118-26/KPA PUSKESMAS/2018
Tanggal : 16 November 2018

NilaiKontrak : Rp. 13.400.000,-

Sesuai dengan hasil pemeriksaan terhadap pelaksanaan pekerjaan dimaksud, dapat dinyatakan bahwa
pihak pelaksana telah menyelesaikan seluruh pekerjaan dengan prosentase pekerjaan telah mencapai
100 % (Seratus Persen).

Selanjutnya pelaksana pekerjaan dapat mengajukan permohonan pembayaran.

PENYEDIA, YANG MENGADAKAN PEMERIKSAAN

PT. PENTA VALEN 1.Sheila Jullyan, S.Farm.,Apt,

(Pejabat Pemeriksa/ Penerima Hasil
Pekerjaan) :

_____________

NUR HIDAYAT
Kepala Cabang

Menyetujui :
KUASA PENGGUNA ANGGARAN
UPTD PUSKESMAS MALEBER

SODIK,SKM.,MM.Kes
NIP. 19670220 198902 1 001