Tanggal Cetak : 19 Apr 2018 11:48:05

SURAT KETERANGAN VAKSINASI

1000499854

Lembar pernyataan ini diberikan kepada :

Nama : IWAN RIDWAN BIN RAHMAT KARTAWIJAYA

Tempat Lahir : BANDUNG

Tanggal Lahir : 01 Sep 1972

No. Paspor : 0

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Sebagai Keterangan Telah Mendapatkan Imunisasi bagi Jemaah Haji Indonesia.
Bahwa yang bersangkutan telah mendapatkan vaksinasi atau menerima profilaksis untuk mencegah kejadian penularan
penyakit selama melaksanakan ibadah haji, sesuai ketentuan Regulasi Kesehatan Internasional
( International Health Regulation).

Vaksin atau Profilaksis & Dokter Pabrikan & No.Batch

Tanggal Pemberian Masa Berlaku Stempel Instansi
Dosis Penanggungjawab Vaksin/Profilaksis

Meningitis 21 Mar 2018 dr. Wina J201705001 20 Mar 2020

Meningokokus Anggraeni

dr. Wina Anggraeni