Tanggal Cetak : 19 Apr 2018 11:52:08

SURAT KETERANGAN VAKSINASI

1000460085

Lembar pernyataan ini diberikan kepada :

Nama : NENENG KARTIKA BINTI AHMAD EMED

Tempat Lahir : BANDUNG

Tanggal Lahir : 27 Jan 1955

No. Paspor : 0

Jenis Kelamin : Perempuan

Sebagai Keterangan Telah Mendapatkan Imunisasi bagi Jemaah Haji Indonesia.
Bahwa yang bersangkutan telah mendapatkan vaksinasi atau menerima profilaksis untuk mencegah kejadian penularan
penyakit selama melaksanakan ibadah haji, sesuai ketentuan Regulasi Kesehatan Internasional
( International Health Regulation).

Vaksin atau Profilaksis & Dokter Pabrikan & No.Batch

Tanggal Pemberian Masa Berlaku Stempel Instansi
Dosis Penanggungjawab Vaksin/Profilaksis

Meningitis 21 Mar 2018 dr. Wina J201705001 20 Mar 2020

Meningokokus Anggraeni

dr. Wina Anggraeni