KUESIONER AIR BERSIH

No Kuesioner : ________________
Jenis Kelamin Responden : 1) Laki-laki 2) Perempuan
Nama Pewawancara : ________________
Tanggal Wawancara : ________________

No PERTANYAAN JAWABAN SKIP

A. PROFIL RUMAH TANGGA
A1 Boleh kami tahu nama Ibu/Bapak? ……………………………………………………………………………….
A2 Berapa jumlah orang yang tinggal di rumah ini?
SIAPAPUN YG TIDUR DI RUMAH, TERMASUK ORANG
PEMBANTU DLL

No PERTANYAAN JAWABAN SKIP

B. SUMBER AIR
B1 B1.1. Apa saja sumber air bersih B1.1 B1.2 B1.3 B1.4
yang Ibu/ Bapak gunakan di
rumah saat ini? AIR LEDENG PDAM
JAWABAN BOLEH LEBIH DARI A) DI DALAM RUMAH......................................
1-2 11 11 1-2
SATU. LINGKARI 1 = YA; 2 = B) DI HALAMAN/ GEDUNG..............................
1-2 12 12 1-2
TIDAK C) DI TEMPAT UMUM/ HIDRAN.......................
1-2 13 13 1-2
D) DI TETANGGA..............................................
1-2 14 14 1-2
B1.2. Mana yang paling utama SUMUR
digunakan untuk minum? E) BOR POMPA TANGAN/ MESIN.....................
1-2 21 21 1-2
LINGKARI SALAH SATU ANTARA F) GALI TERLINDUNGI......................................
1-2 22 22 1-2
11 - 80 G) GALI TAK TERLINDUNGI..............................
1-2 23 23 1-2
MATA AIR
B1.3. Mana yang paling utama H) TERLINDUNGI..............................................
1-2 31 31 1-2
digunakan untuk mandi atau I) TAK TERLINDUNGI........................................
1-2 32 32 1-2
cuci baju/ piring? LINGKARI
SATU J) AIR HUJAN....................................................
1-2 33 33 1-2
PENJUAL AIR
B1.4. Di musim kemarau, apakah K) ISI ULANG....................................................
1-2 41 41 1-2
Ibu/ Bapak menggunakan L) KERETA/ GEROBAK.......................................
1-2 42 42 1-2
sumber air yang berbeda? M) TRUK AIR....................................................
1-2 43 43 1-2
Sumber air apa yang digunakan? N) AIR BOTOL KEMASAN..................................
1-2 50 50 1-2
ISI DI BAWAH INI
1. YA (BILA YA, ISI B1.4) 2. O) KOLAM........................................................
1-2 60 60 1-2
TIDAK
AIR PERMUKAAN
GALI, P) (SUNGAI/DANAU/ DAM/
BILA PDAM, keran airnya di 1-2
ALIRAN/ SALURAN IRIGASI............................ 70 70 1-2
mana? Q) LAINNYA_________________ 1 - 2 80 80 1-2
BILA SUMUR/MATA AIR,
kondisinya seperti apa?

Design by: Ruslan La Ane Page 1 of 3

NO PERTANYAAN
Berapa jumlah pemakaian air utk keperluan
B2 seluruh kegiatan rumah tangga (termasuk minum
dan masak) dlm sehari semalam ?
Berapa jumlah pemakaian air untuk keperluan
B3
minum rumah tangga dalam sehari semalam ?
C. AKSES AIR BERSIH
C.1. Berapa jarak dan lama waktu yang diperlukan untuk memperoleh air kebutuhan minum?
C1a Jarak tempuh ke sumber air
C1b Waktu tempuh (PP) ke sumber air
C2 Bila jawaban C1a = 2 s/d 5, siapa yang biasanya
mengambil air untuk kebutuhan minum tsb dari
sumbernya?
C3 Apakah air untuk kebutuhan minum tsb diperoleh
dgn mudah sepanjang tahun?
D. KUALITAS AIR (Fisik)
D1 Dari segi kualitas, bagaimana kondisi airnya?
Apakah SEBUT SUMBER UTAMA..….?
1= YA, 2 = TIDAK
D2 BILA ADA JAWABAN YA UNTUK D1, Seberapa
sering itu terjadi? Apakah….?
1 = Selalu, 2 = Sering, 3 = Jarang
D3 Bagaimana kondisinya di musim kemarau?
0 = Sama saja, 1 = Lebih buruk, 2= Lebih baik
E. TOTAL PENGELUARAN UNTUK KEBUTUHAN AIR BERSIH
E1a Berapa jumlah uang yg Ibu/Bapak keluarkan untuk
membayar air dalam sebulan? SEMUA SUMBER,
HITUNG RERATA 3 BULAN TERAKHIR
E1b Pada musim kemarau, biasanya berapa?
Design by: Ruslan La Ane
JAWABAN SKIP
LITER / HARI
LITER / HARI
DALAM RUMAH.....................................................1
< 10 METER...........................................................2
11 – 100 METER....................................................3
101 – 1000 METER................................................4
> 1000 METER ......................................................5
DALAM RUMAH.....................................................1
< 5 MENIT..............................................................2
6 – 30 MENIT.........................................................3
31 – 60 MENIT.......................................................4
> 60 MENIT ...........................................................5
Orang dewasa perempuan....................................1
Orang dewasa laki-laki..........................................2
Anak perempuan (di bawah 12 tahun).................3
Anak laki-laki (di bawah 12 tahun)........................4
Ya (mudah) SEPANJANG WAKTU ATAU 24 JAM
SEHARI....................................................................1
Sulit di musim kemarau.........................................2
Sulit sepanjang tahun............................................3
D1 D2 D3
A) KERUH...............................................
1–2 1–2–3 0-1–2
B) BERWARNA........................................
1–2 1–2–3 0-1–2
B) BERASA..............................................
1–2 1–2–3 0-1–2
C) BERBAU..............................................
1–2 1–2–3 0-1–2
D) BERBUSA...........................................
1–2 1–2–3 0-1–2
E1a. TOTAL: RP. ____________________/ BULAN
E1b. TOTAL: RP. ____________________/ BULAN
BILA TIDAK MENGELUARKAN DANA, TULIS 0
Page 2 of 3
NO PERTANYAAN JAWABAN SKIP
KHUSUS UNTUK PENGGUNA PDAM
E2a Berapa jumlah uang yg Ibu/Bapak keluarkan untuk
membayar air PDAM? RERATA 3 BULAN TERAKHIR E2a. RP. ___________________________/ BULAN

E2b Pada musim kemarau, berapa biasanya Ibu/Bapak E2b. RP. ___________________________/ BULAN
membayar air PDAM?
BILA TIDAK MENGELUARKAN DANA, TULIS 0
F. PENGELOLAAN AIR UNTUK KEBUTUHAN MINUM DALAM RUMAHTANGGA
F1 Sebelum air dikonsumsi utk minum, cara Pemanasan/dimasak.............................................1
pengolahan apa yang dilakukan?
Penyinaran matahari/UV.......................................2
Klorinasi.................................................................3
Dispenser (dengan pemanas dan/pendingin).......4
Disaring/filtrasi .....................................................5
Pengolahan lainnya: (________________) ........97
Tidak dilakukan pengolahan................................99
F2 Apa jenis sarana/tempat penyimpanan air minum Dispenser...............................................................1
(siap minum)?
Teko/ceret/termos/jerigen....................................2
Kendi......................................................................3
Ember/panci tertutup...........................................4
Ember/panci terbuka ...........................................5
Lainnya: (________________) ...........................99

Selesai sudah wawancaranya. Terimakasih atas partisipasinya. Dari Ibu/ Bapak, apakah ada
pertanyaan yang ingin disampaikan pada kami?

Design by: Ruslan La Ane Page 3 of 3