ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

DENGAN DIAGNOSA MEDIS CA RECTI

DI RUANG EDELWEISS RSUD BANYUMAS

Disusun untuk memenuhi tugas praktik klinik keperawatan medikal bedah II

Dosen pembimbing : Supadi, M.Kep. Sp.MB

Disusun oleh :

RIZQI YULIANTIKA HIDAYATI

P1337420217035

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN SEMARANG

JURUSAN KEPERAWATAN

PRODI DIII KEPERAWATAN PURWOKERTO

2019
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. S

DENGAN DIAGNOSA MEDIS CA RECTI

DI RUANG EDELWEISS RSUD BANYUMAS

A. Pengkajian
Nama : Rizqi Yuliantika Hidayati
Hari/tanggal : Rabu, 29 Juli 2019
Waktu : 13.00 WIB
Ruang : Ruang Edelweiss RSUD Banyumas
1. Indentitas
a. Identitas Pasien
Nama : Ny. S
Umur : 70 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status : Menikah
Alamat : Ligasari, Kembaran
No. RM : 885086
Pekerjaan : IRT
Alergi :-
Tanggal Masuk : 29 Juli 2019
b. Identitas Keluarga Pasien
Nama : Ny. S
Umur : 57 tahun
Jenis Kelamnin : Perempuan
Alamat : Ligasari, Kembaran
Pekerjaa : Buruh
Hubungan dengan pasien : Anak
2. Riwayat Kesehatan Pasien
a. Keluhan utama : pasien mengatakan nyeri pada anus
P : ketika BAB
Q : seperti terbakar
R : anus
S :7
T : hilang timbul
b. Keluhan lainnya : pasien mengatakan nyeri punggung, tidak bisa
duduk dan pasien khawatir akan keadaannya saat ini
c. Riwayat penyakit sekarang: Ca Recti
d. Riwayat penyakit dahulu : pasien mengatakan pernah melakukan op
hemoroid pada bulan januari 2019
e. Riwayat penyakit keluarga: keluarga pasien tidak memiliki penyakit yang
sama dengan pasien.
3. Pola Fungsional Gordon
a. Pola presepsi dan manajemen kesehatan
DS : pasien mengatakan sebelum sakit selalu menjaga kesehatannya dan
kesehatan adalah hal yang paling penting.
DO : pasien datang ke RSUD Banyumas dan dirawat di ruang Edelweiss
b. Pola nutrisi
DS : pasien mengatakan sebelum sakit makan 3x sehari. Saat sakit pasien
makan 3x sehari tetapi tidak habis.
DO : makanan pasien tampak tidak habis
c. Pola eliminasi
DS : sebelum sakit pasien mengatakan BAB 1x sehari dan BAK 5-6x
sehari. Saat sakit pasien BAB terasa sakit, tidak teratur, berlendir,
berdarah dan BAK 5-6x sehari
DO : pasien tidak terpasang DC
d. Pola aktivitas dan latihan
 DS : pasien mengatakan aktivitasnya di bantu oleh keluarganya

Kemampuan
0 1 2 3 4
Perawatan Diri
Makan dan

minum
Mandi 
Toileting 
Berpakaian 
Berpindah 
Keterangan :
0: Mandiri, 1: Alat bantu
2: Dibantu orang lain 3: Dibantu orang lain dan alat
4: Tergantung total
e. Pola perspektif koognitif
DS : pasien mengatakan tidak ada gangguan pada panca indranya
DO : pasien tidak menggunakan kacamata dan tidak menggunakan
alat bantu dengar
f. Pola istirahat/tidur
Sebelum sakit : pasien mengatakan dapat tidur 6-7 jam per hari.
Selama sakit : pasien sulit tidur dan sering terbangun di malam hari
pasien tidur dengan posisi lateral.
g. Pola koping dan toleransi stres
DS : pasien mengatakan setiap ada masalah selalu cerita dengan
keluarganya
DO : pasien di bawa ke RS dan dirawat atas persetujuan anak dan
keluarga
h. Pola peran – hubungan
DS : pasien berperan sebagai ibu.
DO : pasien terlihat dijaga oleh suaminya dan anaknya.
 i. Pola seksual – reproduksi
DS : pasien mengatakan sudah menikah dan pasien sudah memiliki anak.
DO : pasien berjenis kelamin perempuan
j. Pola konsep diri dan presepsi diri
DS : pasien ingin cepat sembuh.
DO : pasien kooperatif dengan tindakan yang di berikan .
k. Pola keyakinan dan nilai
DS : pasien mengatakan beragama islam.
DO : pasien tampak berdoa untuk kesembuhannya.
4. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum : Baik
Tingkat kesadaran : Composmentis
GCS : E 4, V 5, M 6
b. Tanda – tanda vital
Nadi = 82 x/menit Suhu = 36,3oC
TD = 120/80 mmHg RR =22x/ menit
c. Keadaan fisik ( Head to Toe)
1) Kepala
Inspeksi : rambut putih, tampak bersih
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
2) Mata
Simetris
Pupil : Isokor
Konjungtiva : anemis
Sklera : Anikterik
3) Hidung
Inspeksi: tidak ada secret/cairan, Tidak ada polip
Palpasi : terdapat nyeri tekan,
4) Telinga.
Inspeksi : Bentuk Simetris, tidak menggunakan alat bantu dengar
dan bersih tidak ada serumen.
Palpasi : Tidak ada Nyeri tekan pada telinga.
5) Mulut.
Inspeksi : Mukosa kering, , caries tidak ada, tidak ada stomatitis.
6) Leher
Inspeksi : Bentuk simetris.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran kelenjar
tyroid.
7) Dada dan Paru-paru
Ispeksi : Bentuk Simetris, pergerakan dada mengikuti pola napas.
Palpasi : Vocal premitus kanan dan kiri
Perkusi : Sonor diseluruh lapang paru
Auskultasi : bunyi napas vesikuler
8) Abdomen
Inspeksi : Bentuk simetris,
Auskultasi : Bising usus 21x/menit
Perkusi : Tympani
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
9) Ekstremitas
Inspeksi : Bentuk simetri Terpasang infus dibagian ektremitas kanan
atas,
Palpasi : terdapat nyeri tekan
 5. Pemeriksaan Penunjang
Nama : Ny NS
No RM : 885086
Alamat : Linggasari, Kembaran
Tanggal : 29 Juli 2019
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Darah lengkap
Hemoglobin 11,8 g/dL 12,0-16,0
Hematokrit 35,1 % 36,0-48,0
Eritrosit 4,91 106/uL 4,06-5,80
Leukosit 9,86 103/uL 3,70-10,10
Trombosit 361 103/uL 150-450
MCV 71,4 FL 81,0-96,0
MCH 24,0 Pq 27,0-31,2
MCHC 33,5 % 31,8-35,4
RDW 19,8 % 11,5-14,5
Neutrofil 72,05 % 39,30-73,70
Limfosit 19,16 % 18,00-48,30
Monosit 3,290 % 4,400-12,700
Eosinofel 5,300 % 0,600-7300
Basofil 0,200 % 0,0-1,7

6. Terapi
 Infus RL 20 tpm
 Valanin 20 tpm
 Ceftriaxone 2x1 1gr
 Ranitidine 2x1 50mg/2ml
 B. Analisa Data
Data Fokus Etiologi Poblem
DS : Pasien mengatakan nyeri Agen cidera fisik Nyeri akut
pada anus, BAB keluar darah
dan sedikit push
P : ketika BAB
Q : seperti terbakar
R : anus
S :7
T : hilang timbul
DO : wajah pasien meringis
menahan nyeri saat BAB
DS : Pasien mengatakan nyeri Gejala terkait penyakit. Gangguan rasa nyaman
saat BAB, tidak dapat duduk,
dan tidur harus miring karena
nyeri pada anus.
DO : Pasien tampak berbaring
di tempat tidur dengan posisi
lateral.
DS : Pasien mengatakan Ancaman pada status Ansietas
khawatir dengan kondisi terkini
kesehatannya
DO : Pasien tampak cemas,
dan sedih

C. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik (00132)
2. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan gejala terkait penyakit
(00214)
3. Ansietas berhubungan dengan ancaman pada status terkini (00146)
 D. Intervensi
Dx NOC NIC

I Setelah dilakukan tindakan keperawatan NIC: Manajemen nyeri (1400)

selama 3x24 jam diharapkan nyeri pada 1. Lakukan pengkajian nyeri
pasien dapat teratasi dengan kriteria hasil : komprehensif yang meliputi
NOC : Kontrol nyeri (1605) lokasi, karakteristik,
Indikator Skala 2. Gunakan strategi komunikasi
Awal Tujuan terapeutik untuk mengetahui
Mengenali kapan 3 5 pengalaman nyeri
nyeri terjadi 3. Gali bersama pasien faktor-
Menggambarkan 3 5 faktor yang menurunkan atau
faktor penyebab memperberat nyeri
Menggunakan 3 5 4. Dorong pasien memonitor
tindakan nyeri dan menangani nyerinya
pencegahan dengan tepat
Melaporkan nyeri 3 5 5. Ajarkan penggunaan teknik
yang terkontrol nonfarmakologi

Keterangan : 6. Berikan individu penurunan

1 = tidak pernah menunjukkan nyeri yang optimal dengan

2 = jarang menunjukkan resep analgesik

3 = kadang-kadang menunjukkan
4 = sering menunjukkan
5 = secara konsisten menunjukkan
II Setelah dilakukan tindakan keperawatan NIC: Pengaturan Posisi (0840)
selama 3x24 jam diharapkan gangguan rasa 1. Tempatkan pasien diatas
nyaman pada pasien dapat teratasi dengan tempat tidur.
kriteria hasil : 2. Tempatkan pasien dalam posisi
NOC: Status Kenyamanan : Fisik (2010) terapeutik yang sudah di
 rancang.
3. Masukkan posisi tidur yang
Indikator Skala diinginkan ke dalam rencana
Awal Tujuan perawat.
Relaksasi otot 3 5 4. Jangan tempatkan pasien pada
Posisi yang nyaman 3 5 posisi yang dapat
Perawatan pribadi 3 5 meningkatkan nyeri
dan kebersihan 5. Jangan memposisikan pasien
Tingkat energi 3 5 dengan penekanan pada luka

Keterangan
1 = sangat terganggu
2 = banyak terganggu
3 = cukup terganggu
4 = sedikit terganggu
5 = tidak terganggu
III Setelah dilakukan tindakan keperawatan NIC: Pengurangan Kecemasan
selama 3x24 jam diharapkan Ansietas pada (5820)
pasien dapat teratasi dengan kriteria hasil : 1. Gunakan pendekatan yang
NOC: Tingkat Kecemasan (1211) tenang dan meyakinkan
Indikator Skala 2. Nyatakan dengan jelas harapan
Awal Tujuan terhadap perilaku klien
Perasaan gelisah 3 5 3. Berikan informasi faktual
Wajah tegang 3 5 diagnosis, perawatan dan
Rasa cemas yang 3 5 prognosis
disampaikan 4. Dengarkan klien
secara lisan Dukung penggunaan mekanisme
Keterangan : koping yang sesuai
1 = berat
2 = cukup berat
3 = sedang
 4 = ringan
5 = tidak ada

E. Implementasi

Tanggal/ Dx Implementasi Respon Paraf

Jam
Senin, 29 I, 1. Mengkaji keluhan 1. DS : pasien mengatakan nyeri
Juli 2019 II, pasien pada bagian anus, BAB keluar
13.00 III darah dan sedikit push
WIB P : ketika BAB
Q : seperti terbakar
R : anus
S :7
T : hilang timbul
DO : pasien tampak menahan
nyeri
2. Memonitor TTV 2. DS : pasien bersedia
DO :
TD : 120/80 mmHg
N : 82 x/menit
RR : 22x/menit
S :36,3 0C
13.15 3. Mengajarkan 3. DS: pasien mengatakan dapat
WIB teknik napas dalam mempraktekkan apa yang di
ajarkan
DO : pasien dapat melakukan
napas dalam, nyeri pasien tampak
berkurang
13.30 4. Memberikan posisi 4. DS: pasien mengatakan sakit jika
 yang nyaman duduk dan tidur terlentang.
DO: pasien tidur dengan posisi
lateral
14.00 5. Melakukan EKG 5. DS: pasien bersedia
WIB DO: pasien tampak nyaman dan
mengikuti instruksi perawat
14.15 6. Memberikan 6. DS: pasien mengatakan pernah
WIB dukungan kepada melakukan op hemoroid tetapi
klien terdapat benjolan lagi pada anus
dan pasien BAB terddapat sedikit
darah
DO : pasien tampak mengikuti
langkah-langkah pemeriksaan d
rumah sakit
Selasa, I, 1. Memanajemen 1. DS: pasien bersedia
30 Juli II, lingkungan DO : mengganti seprai,
2019 III merapikan tempat tidur dan
08.30 barang2 pasien
WIB
2. Mengkaji keluhan 2. DS: pasien mengatakan BAB
pasien berdarah, dan sedikit push dan
sakit ketika BAB
P : ketika BAB
Q : seperti terbakar
R : anus
S :7
T : hilang timbul
DO : pasien tampak menahan
nyeri
09.00 3. Memonitor TTV 3. DS: pasien bersedia
WIB DO :
TD : 110/80 mmHg
N : 83 x/menit
RR : 22 x/menit
S : 36,50C
10.00 4. Mengingatkan 4. DS : pasien mengatakan
WIB teknik napas dalam terkadang melakukan napas
dalam
DO : pasien tampak lebih nyaman
10.10 5. Memberikan posisi 5. DS : pasien tampak miring kanan
WIB yang nyaman DO : pasien nyeman dengan
posisi lateral
10.15 6. Menganjurkan 6. DS: pasien bersedia
WIB pasien untuk DO : pasien tidur kurang lebih 30
beristirahat menit
7. Memotivasi pasien 7. DS: pasien kooperatif
DO : pasien tampak mengerti apa
yang di sampaikan perawat
14.00 8. Memberikan obat 8. DS: pasien bersedia
WIB fleet enema DO : obat masuk setengah, pasien
posisi lateral, pasien tampak nyeri
dan menanagis
9. Memberikan obat 9. DS: pasien mengatakan nyeri
kolaborasi dengan DO : obat masuk melalui bolus
dokter
Rabu, 31 I, 1. Memanajemen 1. DS : pasien bersedia
Juli 2019 II, lingkungan DO : merapikan tempat tidur dan
08.00 III barang2 pasien
WIB
09.00 2. Mengkaji keluhan 2. DS: pasien mengatakan nyeri saat
WIB pasien BAB dan BAB keluar darah dan
keluar sedikit push
DO :
P : ketika BAB
Q : seperti terbakar
R : anus
S :6
T : hilang timbul
09.15 3. Mengingatkan 3. DS: pasien mengatakan napas
WIB teknik napas dalam dalam jika nyeri
DO : pasien tampak melakukan
napas dalam
10.00 4. Memberikan posisi 4. DS : pasien mengatakan nyaman
WIB yang nyaman jika tidur miring
DO :pasien tampak miring kanan
10.10 5. Mengantar pasien 5. DS : pasien bersedia
WIB untuk pemeriksaan DO : pasien d antar ke ruang
kolostomi kolostomi
11.30 6. Memonitor TTV 6. DS: pasien bersedia
WIB DO:
TD : 120/70 mmHg
N : 85 x/menit
RR : 21 x/menit
S : 36,60C
12.15 7. Mengkaji diet 7. DS: pasien mengatakan makan
WIB makanan sedikit
DO : makanan pasien tampak
tidak habis, pasien diet bubur
kecap
13.00 8. Menganjurkan 8. DS: pasien mengatakan nyeri post
WIB pasien istirahat kolostomi
DO : pasien tidur dengan posisi
miring kanan
13.30 9. Memotivasi 9. DS: keluarga mengatakan
WIB keluarga mengerti apa yang di sampaikan
perawat
DO : keluarga kooperatif

F. Evaluasi

Tanggal/Jam Dx Catatan Perkembangan Paraf

Senin, 29 I S : Pasien mengatakan nyeri pada bagian anus,
Juli 2019 BAB keluar darah dan sedikit push
O : Pasien tampak menahan nyeri
P : ketika BAB
Q : seperti terbakar
R : anus
S :7
T : hilang timbul
A : Masalah keperawatan nyeri belum teratasi
Indikator Skala
Awal Tujua Akhir
n
Mengenali kapan nyeri 3 5 3
terjadi
 Menggambarkan 3 5 3
faktor penyebab
Menggunakan 3 5 3
tindakan pencegahan
Melaporkan nyeri 3 5 3
yang terkontrol
Keterangan :
1 = tidak pernah menunjukkan
2 = jarang menunjukkan
3 = kadang-kadang menunjukkan
4 = sering menunjukkan
5 = secara konsisten menunjukkan
P : Lanjutkan intervensi
– Mengajarkan teknik napas dalam
– Memonitor nyeri
– Mengkaji TTV
II S: pasien mengatakan nyeri saat BAB, tidak dapat
duduk, dan tidur harus miring karena nyeri pada
anus.
O: pasien tampak tidur miring kanan
TD : 120/80 mmHg
N : 82 x/menit
RR : 22x/menit
S :36,3 0C
A: Masalah keperawatan gangguan rasa nyaman
belum teratasi
Indikator Skala
Awa Tuju Akhir
l an
Relaksasi otot 3 5 3
 Posisi yang 3 5 3
nyaman
Perawatan pribadi 3 5 3
dan kebersihan
Tingkat energi 3 5 3
Keterangan
1 = sangat terganggu
2 = banyak terganggu
3 = cukup terganggu
4 = sedikit terganggu
5 = tidak terganggu
P: lanjutkan intervensi
 Pertahankan posisi lateral
 Memberikan posisi yang nyaman
III S : Pasien mengatakan khawatir dengan kondisi
kesehatannya
O : Pasien tampak cemas
A: Masalah keperawatan ansietas belum teratasi
Indikator Skala
Awal Tujuan Akhir
Perasaan gelisah 3 5 3
Wajah tegang 3 5 3
Rasa cemas yang 3 5 3
disampaikan
secara lisan
Keterangan :
1 = berat
2 = cukup berat
3 = sedang
4 = ringan
 5 = tidak ada
P : Lanjutkan intervensi
 Memotivasi pasien dan keluarga
Selasa, 30 I S : pasien mengatakan BAB berdarah dan sakit
Juli 2019 ketika BAB dan sedikit push
O : pasien tampak menahan nyeri
P : ketika BAB
Q : seperti terbakar
R : anus
S :7
T : hilang timbul
A : Masalah keperawatan nyeri belum teratasi
Indikator Skala
Awal Tujua Akhir
n
Mengenali kapan nyeri 3 5 4
terjadi
Menggambarkan 3 5 4
faktor penyebab
Menggunakan 3 5 4
tindakan pencegahan
Melaporkan nyeri 3 5 4
yang terkontrol
Keterangan :
1 = tidak pernah menunjukkan
2 = jarang menunjukkan
3 = kadang-kadang menunjukkan
4 = sering menunjukkan
5 = secara konsisten menunjukkan
P : Lanjutkan intervensi
 – Mengajarkan teknik napas dalam
– Memonitor nyeri
– Memonitor TTV
II S: pasien mengatakan nyaman dengan posisi tiduran
miring kanan.
O: pasien tampak tidur miring kanan posisi lateral
TD : 110/80 mmHg
N : 83 x/menit
RR : 22 x/menit
S : 36,50C
A: Masalah keperawatan gangguan rasa nyaman
belum teratasi
Indikator Skala
Awa Tujua Akhir
l n
Relaksasi otot 3 5 4
Posisi yang nyaman 3 5 4
Perawatan pribadi 3 5 4
dan kebersihan
Tingkat energi 3 5 4
Keterangan
1 = sangat terganggu
2 = banyak terganggu
3 = cukup terganggu
4 = sedikit terganggu
5 = tidak terganggu
P: lanjutkan intervensi
 Pertahankan posisi lateral
 Memberikan posisi yang nyaman
III S : Pasien mengatakan khawatir dengan kondisi saat
 ini.
O : Pasien tampak cemas
A: Masalah keperawatan ansietas belum teratasi
Indikator Skala
Awal Tujuan Akhir
Perasaan gelisah 3 5 4
Wajah tegang 3 5 4
Rasa cemas yang 3 5 4
disampaikan
secara lisan
Keterangan :
1 = berat
2 = cukup berat
3 = sedang
4 = ringan
5 = tidak ada
P : Lanjutkan intervensi
 Memotivasi pasien dan keluarga
Rabu, 31 Juli I S : Pasien mengatakan nyeri saat BAB dan BAB
2019 keluar darah dan keluar sedikit push
O : pasien tampak menahan nyeri
P : ketika BAB
Q : seperti terbakar
R : anus
S :6
T : hilang timbul
A : Masalah keperawatan nyeri belum teratasi
Indikator Skala
Awal Tujua Akhir
n
 Mengenali kapan nyeri 3 5 4
terjadi
Menggambarkan 3 5 4
faktor penyebab
Menggunakan 3 5 4
tindakan pencegahan
Melaporkan nyeri 3 5 4
yang terkontrol
Keterangan :
1 = tidak pernah menunjukkan
2 = jarang menunjukkan
3 = kadang-kadang menunjukkan
4 = sering menunjukkan
5 = secara konsisten menunjukkan
P : Lanjutkan intervensi
– Mengajarkan teknik napas dalam
– Memonitor nyeri
– Memonitor TTV
II S: pasien mengatakan nyaman dengan posisi tiduran
miring kanan.
O: pasien tampak tidur miring kanan posisi lateral
TD : 120/70 mmHg
N : 85 x/menit
RR : 21 x/menit
S : 36,60C
A: Masalah keperawatan gangguan rasa nyaman
belum teratasi
Indikator Skala
Awa Tujua Akhir
l n
 Relaksasi otot 3 5 4
Posisi yang nyaman 3 5 4
Perawatan pribadi 3 5 4
dan kebersihan
Tingkat energi 3 5 4
Keterangan
1 = sangat terganggu
2 = banyak terganggu
3 = cukup terganggu
4 = sedikit terganggu
5 = tidak terganggu
P: lanjutkan intervensi
 Pertahankan posisi lateral
 Memberikan posisi yang nyaman
III S : Pasien mengatakan khawatir dengan kondisinya.
O : Pasien dan keluarga tampak cemas
A: Masalah keperawatan ansietas belum teratasi
Indikator Skala
Awal Tujuan Akhir
Perasaan gelisah 3 5 4
Wajah tegang 3 5 4
Rasa cemas yang 3 5 4
disampaikan
secara lisan
Keterangan :
1 = berat 2 = cukup berat
3 = sedang 4 = ringan
5 = tidak ada
P : Lanjutkan intervensi
Memotivasi pasien dan keluarga