LAPORAN KLINIS

PENGGUNAAN FLOURIDE DALAM PENCEGAHAN KARIES DI

DALAM ATURAN PELAYANAN PRIMER
Melinda B. Clark, MD, FAAP, Rebecca L. Slayton, DDS, PhD, and SECTION ON ORAL HEALTH
American Academy of Pediatrics Volume 134, No. 3, September 2014.

ABSTRAK
Karies gigi menetap sebagai penyakit kronis yang paling umum pada masa kanak-kanak di
United State. Karies adalah kondisi yang dapat dicegah secara besar-besaran dan flouride
telah terbukti efektif dalam mencegah karies. Tujuan dari laporan klinis ini adalah untuk
menjelaskan penggunaan modalitas flouride yang tersedia untuk pencegahan karies didalam
aturan perlindungan primer dan sebagai petunjuk bagi pediatricians dalam menggunakan
flouride untuk mencapai perlindungan maksimum melawan karies gigi sejalan dengan
meminimalisir kemungkinan terjadinya flourosis enamel.

Karies gigi (contohnya : gigi berlubang) adalah penyakit infeksi dimana asam yang
diproduksi oleh bakteri melarutkan enamel gigi. Jika tidak dihentikan, proses ini akan
berlanjut melalui gigi hingga kedalam pulpa sehingga menimbulkan rasa sakit dan kehilangan
gigi. Aktivitas ini akan berlanjut lebih jauh ke infeksi lokal (seperti abses dento alveolar atau
selulitis fasial), infeksi sistemik, dan kematian meskipun jarang terjadi. Karies gigi di United
State bertanggungjawab terhadap 51 juta jam sekolah yang hilang per tahun akibat dari
penyakit yang berhubungan dengan gigi yang diartikan sebagai hilangnya jam kerja bagi
orang tua atau perawat dewasa.1 Kareis dimasa awal masa kanak-kanak merupakan satu-
satunya faktor resiko terbesar untuk karies di gigi geligi permanen. Rongga mulut yang sehat
merupakan bagian penting dari kesehatan seluruh tubuh, dan penelitian terkini telah
menunjukkan akibat buruk dari rongga mulut yang tidak sehat pada beberapa kondisi kronis
lainnya, termasuk kontrol diabetes.2 Oleh karena itu kegagalan dalam mencegah karies
memiliki konsekuensi kesehatan, edukasional, dan finansial terhadap individual maupun
tingkat sosial.
Karies gigi merupakan penyakit kronis yang paling umum pada masa kanak-kanak, dengan
59% dari anak-anak yang berusia 12 – 19 tahun memiliki paling kurang 1 kavitas yang
tercatat.3 Karies adalah “silent epidemic” yang secara tidak merata menyerang populasi
miskin, muda dan minoritas.1 Pravelensi karies gigi pada anak-anak yang masih sangat muda

1
meningkat selama masa periode antara 2 survei nasional terakhir, terlepas dari adanya
kemajuan pada anak-anak yang lebih tua.4 Akibat banyaknya anak-anak tidak mendapatkan
perawatan gigi pada usia muda, dan faktor resiko untuk karies gigi dipengaruhi oleh tindakan
orang tua, dokter gigi anak dapat memiliki kesempatan unik untuk berpartisipasi dalam
pencegahan primer karies gigi. Penelitian menunjukkan pengukuran pencegahan sederhana di
rumah serta aturan perlindungan primer dapat menghemat biaya perlindungan kesehatan.5
Perkembangan karies gigi membutuhkan 4 komponen: gigi, bakteri, paparan karbohidrat dan
waktu. Sekalinya gigi berkambung, mereka dapat berkolonisasi dengan bakteri kariogenik.
Bakteri memetabolisme karbohidrat dan membentuk asam sebagai produk sampingan. Asam
melarutkan zat mineral pada enamel (demineralisasi) dan setiap kali serangan asam terulang,
permukaan enamel runtuh dan menghasilkan kavitas didalam gigi. Faktor yang dapat
membantu remineralisasi enamel termasuk menggunakan flouride pada gigi, membatasi
frekuensi konsumsi karbohidrat, memilih makan yang bersifat kurang kariogenik, menjaga
kesehatan rongga mulut, mendapatkan perawatan gigi rutin, dan mengurangi kolonisasi
bakteri. Jika berbagai lesi telah diidentifikasi sejak awal, prosesnya dapat dihentikan atau
dibalikkan dengan memodifikasi resiko individual pasien dan faktor protektif. Jurnal (Oral
Health Risk Assessment Timing and Establishment of the Dental Home and Bright Futures:
Guidelines for Health Supervision of Infants, Children, and Adolescents)6,7 dariAmerica
Academy of Pediatrics (AAP) mendiskusikan konsep ini lebih dalam dan menyediakan
petunjuk antsipasi pencegahan yang ditargetkan. Medical Expanditure Panel Survey
menunjukkan bahwa 89% infant serta bayi berumur satu tahun memiliki kunjungan dokter
berbasis kantor tiap tahunnya, dibandingan dengan hanya 1,5% yang mengunjungi dokter
gigi.8 Agar pencegahan primer efektif, sangat penting bagi dokter gigi anak untuk mampu
mengetahui proses karies gigi, pencegahan penyakit dan intervensi yang tersedia termasuk
flouride.
Flouride tersedia dari berbagai sumber dan dibedakan dalam 3 kategori besar: air keran (dan
makanan dan minum-minuman yang diproses dengan air berflouridasi), administrasi
dirumah, dan diaplikasi secara profesional. Terdapat beberapa perbincangan publik, dan debat
profesional mengenai flouride dan berbagai informasi yang ada, seringnya dengan pesan yang
membingungkan atau berlawanan. Penolakan meluas tehadap karies gigi pada banyak negara
berkembang, termasuk United State telah secara meluas ditujukan untuk menggunakan
flouride. Flouride memiliki 3 mekanisme aksi utama: (1) mendukung remineralisasi enamel;
(2) mengurangi demineralisasi enamel; dan (3) menghambat metabolisme bakteri dan

2
produksi asam.9 Mekasime flouride bekerja secara topikal dan sistemik, akan tetapi efek
topikal merupakan yang terpenting, khususnya sepanjang hidup.10

RESIKO FLUOROSIS
Secara ilmiah resiko penggunaan flouride yang terbukti hanya adanya perkembangan
fluorosis, yang dapat terjadi dengan konsumsi fluoride selama perkembangan gigi dan tulang.
Fluorosis pada gigi permanen terjadi ketika fluoride dengan kuantitas yang cukup untuk
periode tertentu dicerna selama masa enamel gigi dimineralisasi. Fluorosis merupakan hasil
dari hipomineralisasi dibawah permukaan dan porositas antara perkembangan enamel rods.11
Resiko ini terdapat dalam anak-anak yang lebih muda dari 8 tahun dan masa yang paling
rentan untuk terjadinya fluorosis insisivius maksila permanen adalah antara usia 15 – 30
bulan.12-14 Resiko fluorosis dipengaruhi oleh dosis dan frekuensi paparan terkena fluoride
selama perkembangan gigi.15 Bukti terbaru juga menyarankan bahwa suspectibility individual
atau resistensi terhadap fluorosis termasuk komponen genetik.16
Setelah usia 8 tahun, tidak ada resiko lebih lanjut dari fluorosis (kecuali untuk molar ketiga)
karena enamel gigi permanen telah termineralisasi secara menyeluruh. Kebanyakan dari
fluorosis enamel ringan atau sangat ringan dan dicirikan dengan goresan putih kecil atau area
opak yang tidak dapat dilihat dengan penglihatan sederhana. Meskipun tipe fluorosis ini tidak
ada konsekuensi klinis, fluorosis enamel memiliki peningkatan dalam frekuensi lebih dari 2
dekade terakhir hingga rata-rata 41% diantara para remaja karena sumber fluoride tersedia
meluas dalam bentuk bervariasi.17Bentuk sedang atau parah dari fluorosis enamel tidak umum
di United State tapi memiliki masalah estetik dan masalah struktur potensial, dengan lubang,
insisal edge yang rapuh dan anatomi groove yang melemah dalam 6 tahun molar permanen.
Tahun 2001, AAP menyetujui pedoman dari Centre Disease Control and Prevention (CDC),
“Recommendations for Using Flouride to Prevent and Control Dental Caries in the United
States.”15Organisasi dental dan pemerintah (American Dental Association [ADA], American
Academy of Pediatric Dentistry, the Health and Human Services, and the CDC) telah
menerbitkan petunjuk terbaru dalam penggunaan fluoride, tetapi publikasi AAP terkini tidak
mempertimbangkan bukti berbasis petunjuk terbaru. Tabel 1 menyediakan penjelasan singkat
dari penggunaan fluoride bagi pasien dengan resiko karies rendah dan tinggi.

3
Tabel 1. Kesimpulan Modalitas Fluoride untuk Pasien dengan Resiko Rendah dan Tinggi
Modalitas Fluoride Resiko Rendah Karies Resiko Tinggi Karies
Pasta Gigi Dimulai sejak kemunculan gigi Dimulai sejak kemunculan gigi
geligi (pasta gigi seoles hingga usia geligi (pasta gigi seoles hingga
3 thn, kemudian seukuran kue pie) usia 3 thn, kemudian seukuran
kue pie)
Varnish Fluoride Tiap 3 – 6 bln dimulai saat Tiap 3 – 6 bln dimulai saat
kemunculan gigi kemunculan gigi
Obat kumur Tidak diaplikasikan Dimulai pada usia 6 thn jika
anak dapat meludah
Komunitas air fluoridasi Iya Iya
Suplemen diet flouride Iya, jika air minum yang tersedia Iya, jika air minum yang
tidak difluoridasi tersedia tidak difluoridasi

Laporan ini memiliki 2 tujuan: (1) membantu dokter gigi anak dalam menggunakan fluoride
untuk mendapatkan proteksi maksimum melawan karies gigi dengan meminimalisir
kemungkinan enamel fluorosis; dan (2) menjelaskan saran yang harusnya diberikan oleh
dokter gigi anak mengenai fluoride dalam aturan perlindungan primer.

INFORMASI TERKINI MENGENAI PENGGUNAAN FLUORIDE DALAM

PENCEGAHAANKARIES
Informasi ini bertujuan untuk membantu dokter gigi anak dalam mendapatkan proteksi
maksimal melawan karies gigi dengan meminimalisir kemungkinan fluorosis enamel.
Sumber-sumber konsumsi fluoride termasuk minum air, susu formula, pasta gigi berfluoride,
suplemen fluoride yang diresepkan, obat kumur berfluoride, topical fluoride yang
diaplikasikan secara professional, beberapa makan dan minum-minuman.18

PASTA GIGI FLUORIDE

Pasta gigi fluoride secara konsisten telah membuktikan mampu menyediakan efek preventif
karies bagi tiap-tiap individu dengan berbagai usia.15,19 Konsentrasi fluoride dalam pasta gigi
di United State berkisar antara 1000 – 1100 ppm. Pada beberapa Negara lainnya, fluoride
yang tersedia didalam pasta gigi sekitar 1500 ppm. Satu inci (1-g) potongan pasta gigi
diartikan dengan 1 - 1.5 mg fluoride yang terkandung. Jumlah pasta gigi berukuran kue pie
adalah seperempat dari satu inci. Oleh karena itu, jumlah pasta gigi berukuran kue pie

4
mengandung 1000/1100 ppm fluoride lebih tepatnya 0.25 mg fluoride, dan jumlah yang sama
dari pasta gigi mengandung 1500 ppm fluoride memiliki tepatnya 0.38 mg fluoride.
Kebanyakan pasta gigi berfluoride di United State mengandung sodium fluoride, sodium
monofluorofosfat atau stannous fluoride sebagai bahan aktif. Orang tua harus mengawasi
anak - anak yang lebih muda dengan usia dibawah 8 tahun untuk memastikan jumlah pasta
gigi yang tepat dan teknik menyikat gigi yang efektif. Anak – anak dengan usia lebih muda
dari 6 tahun lebih disarankan untuk menelan beberapa atau seluruh pasta gigi yang
digunakan. Konsumsi fluoride dengan jumlah berlebih dapat meningkatkan resiko fluorosis.
Kelebihan ini dapat diminimalisir dengan membatasi jumlah penggunaan pasta gigi dan
menyimpan pasta gigi di tempat yang tidak dicapai anak – anak tanpa bantuan orang dewasa.
Penggunaan pasta gigi fluoride harus dimulai dengan erupsi gigi pertama. Ketika pasta gigi
fluoride digunakan untuk anak-anak lebih muda dari usia 3 tahun, direkomendasikan
jumlahnya dibatasi seusap saja atau seukuran butir beras (kira-kira setengah kue pie). Begitu
anak-anak mencapai usia 3 tahun, digunakan jumlah pasta gigi seukuran kue pie. 20,21 Anak-
anak kecil tidak boleh diberikan air untuk berkumur setelah menyikat gigi karena insting
mereka cenderung untuk menelan air tersebut. Meludah tanpa berkumur akan mengurangi
jumlah penelanan fluoride dan menyisakan beberapa fluoride didalam saliva, dimana tersedia
untuk diserap oleh plak gigi. Orang tua harus disarankan untuk mengawasi anak – anaknya
dalam menggunakan pasta gigi fluoride untuk menghindari penggunaan berlebih atau
penelanan.
Pasta gigi dengan konsentrasi tinggi (5000 ppm) hanya disediakan dengan resep. Bahan aktif
dalam pasta gigi ini adalah sodium fluoride. Agen ini direkomendasikan untuk anak – anak
usia 6 tahun atau lebih serta remeja yang memiliki resiko tinggi karies dan mampu meludah
setelah menyikat gigi. Dokter gigi juga dapat meresepkan agen (bahan) ini untuk remaja yang
sedang dalam perawatan ortodontik dikarenakan meningkatnya resiko karies selama masa
perawatan tersebut.

FLUORIDE VARNISH
Fluoride varnish adalah fluoride topical konsentrat yang diaplikasikan ke gigi dengan
menggunakan sikat kecil dan menyerang saat berkontak dengan saliva. Keuntungan dari
modalitas ini adalah bahwa bahan ini dapat diterima dengan baik oleh bayi dan anak-anak
kecil, memiliki efek terapeutik yang lebih lama serta dapat diaplikasikan oleh dokter gigi
maupun bukan dokter gigi dalam berbagai variasi aturan. Konsentrasi dari fluoride varnish
adalah 22600 ppm (2.26%), dan bahan aktifnya adalah sodium fluoride. Dosis unit

5
bungkusan dari kebanyakan pabrik menyediakan ukuran jumlah yang spesifik (0.25 mg,
menyediakan 5 mg dari ion fluoride). Aplikasi fluoride varnish selama pemeriksaan rongga
mulut menguntungkan untuk anak-anak, khususnya mereka yang memiliki akses terbatas ke
pelayanan kesehatan gigi. Rekomendasi terbaru dari American Academy of Pediatric
Dentistry untuk anak – anak dengan resiko tinggi karies yaitu fluoride varnish diaplikasikan
ke gigi mereka setiap 3 hingga 6 bulan.24 Petunjuk ADA tahun 2013 merekomendasikan
aplikasi fluoride varnish setiap paling kurang 6 bulan untuk gigi susu dan gigi permanen pada
subjek dengan resiko karies yang tinggi.25US Preventive Service Task Force baru-baru ini
mempublikasikan rekomendasi terbaru bahwa klinisi pelayanan primer mengaplikasikan
fluoride varnish ke gigi susu pada setiap bayi dan anak-anak dimulai sejak usia erupsi gigi
susu (Rekomendasi B).26
Pada beberapa negara, Medicaid akan membayar dokter untuk aplikasi fluoride varnish.
Informasi mengenai aplikasi penggantian fluoride varnish dan Negara mana yang saat ini
menyediakan pembayaran dapat ditemukan pada website AAP
(http://www2.aap.org/oralhealth/docs/OHReimbursementChart.pdf) dan website Pew
charitable Trusts (http://www.pewstates.org/research/analysis/reimbursing-physicians-for-
fluoride-varnish-85899377335). Akibat regulasi Negara bervariasi mengenai apakah fluoride
varnish harus diaplikasikan dalam konteks kode pelayanan preventif, informasi ini harus
ditentukan sebelum ditagih.
Indikasi penggunaan
Dalam aturan pelayanan primer, fluoride varnish harus diaplikasikan ke gigi pada semua bayi
dan anak-anak paling kurang tiap 6 bulan sekali dan disarankan tiap 3 bulan, dimulai ketika
erupsi gigi pertama dan sampai penetapan perawatan gigi dirumah.

INSTRUKSI PENGGUNAAN
Fluoride varnish harus diaplikasikan oleh dokter gigi, profesional dental tambahan, dokter,
perawat, atau petugas pelayanan kesehatan profesional lainnya, berdasarkan pada praktik
regulasi ditiap negara. Hal tersebut bukanlah sesuatu yang dapat dilakukan oleh keluarga di
rumah. Aplikasi fluoride varnish seringnya ditampilkan ketika kunjungan anak yang
kooperatif. Gigi dikeringkan dengan kasa petak berukuran 2 inci, kemudian varnish dioleskan
ke seluruh permukaan gigi dengan sikat yang disediakan. Anak-anak diinstruksikan untuk
makan makanan yang lembut dan tidak menyikat gigi mereka pada malam hari setelah
aplikasi varnish untuk memaksimalkan waktu kontak varnish ke gigi. Hari berikutnya,
mereka harus melanjutkan sikat gigi dua kali sehari dengan pasta gigi fluoride.

6
obat kumur fluoride bebas
Obat kumur fluoride bebas menyediakan konsentrasi sodium fluoride lebih rendah dari pasta
gigi atau varnish. Konsentrasi pada umumnya sebanyak 230 ppm (0.05% sodium fluoride).
Para ahli telah menyimpulkan bahwa obat kumur fluoride bebas tidak seharusnya
direkomendasikan untuk anak-anak usia lebih muda dari 6 tahun karena terbatasnya
kemampuan mereka untuk berkumur dan meludah serta resiko menelan lebih besar daripada
level fluoride yang direkomendasikan.27 Satu sendok teh (5 ml) dari obat kumur fluoride
bebas terdiri dari 1 mg fluoride. Anak-anak dengan usia lebih muda dari 6 tahun, tipe obat
kumur ini menyediakan tambahan, dosis rendah aplikasi fluoride topikal yang mungkin dapat
mendukung dalam pencegahan demineralisasi enamel. Bagaimanapun, bukti terhadap efek
antikaries terbatas. Penggunaan sehari-hari 0.05% obat kumur sodium fluoride dapat
bermanfaat untuk anak-anak dengan usia lebih tua dari 6 tahun dengan resiko tinggi karies
gigi; bagaimanapun tidak ada keuntungan tambahan dari penggunaan pasta gigi berfluoride
untuk anak-anak dengan resiko rendah karies.28,29
Suplemen diet fluoride
Suplemen diet fluoride harus dipertimbangakan untuk anak-anak yang tinggal di komunitas
dimana air komunitasnya tidak difluoridasi atau air yang tidak mengandung fluoride. 26 Akibat
tidak banyaknya sumber fluoride didalam suplai air dan makanan, maka penting untuk
seluruh potensial sumber fluoride dikaji sebelum meresepkan suplemen diet termasuk
mempertimbangkan perbedaan paparan lingkungan (contoh: rumah ganda, penitipan anak-
anak). Sebagai petunjuk umum, jika sumber utama dari air adalah keran berfluoride atau air
baik, anak-anak tidak membutuhkan suplemen fluoride, bahkan jika mereka utamanya
meminum minuman botol karena gigi terpapar fluoride melalui pemasakan dan penyikatan.
Resiko fluorosis tinggi jika suplemen fluoride diberikan untuk anak yang mengkonsumsi air
berfluoride.30 Informasi mengenai tingkatan fluoridasi didalam banyak komunitas sistem air
dapat ditemukan di website CDC dengan judul My Water’s Fluoride
(http://apps.nccd.cdc.gov/MWF/Index.asp). Tidak semua komunitas melaporkan infomasi ini
ke CDC; oleh karena itu penting untuk menghubungi departemen air lokal untuk menentukan
level fluoride dalam komunitas air. Air sumur harus diuji kandungan fluoridenya sebelum
diresepkan suplemen; seperti uji yang ada dikebanyakan negara melalui laboratorium negara
atau laboratorium kesehatan umum.

PETUNJUK PENGGUNAAN

7
CDC merekomendasikan mengenai suplemen fluoride yang disediakan di tabel 2. Suplemen
dapat diresepkan dalam bentuk cairan atau tablet. Bentuk tablet lebih disarankan untuk anak-
anak yang cukup dewasa untuk mengunyah karena mereka mendapatkan keuntungan topikal
tambahan ke gigi selama proses pengunyahanU. Suplemen cair direkomendasikan untuk
anak-anak yang lebih muda dan idealnya harus ditambahkan ke air atau diletakkan langsung
ke mulut anak. Penambahan suplemen fluoride ke susu atau formula tidak direkomendasikan
karena adanya kalsium mengurangi absorpsi fluoride.31 Resiko fluorosis ringan dapat
diminimalisir oleh pelayanan kesehatan menyediakan penjelasan bahwa tidak adanya sumber
lain dari paparan fluoride sebelum meresepkan suplemen fluouride sistemik.

Tabel 2. Jadwal Suplementasi Fluoride Untuk Anak-anak

Usia Level Ion Fluoride dalam Air Minuma
< 0.3 ppm 0.3 – 0.6 ppm > 0.6 ppm
Lahir – 6 bln - - -
6 bln – 3 thn 0.25 mg/db - -
3 thn – 6 thn 0.50 mg/d 0.25 mg/d -
6 – 12 thn 1.0 mg/d 0.50 mg/d -
Sumber : Centers for Disease Control and Prevention. 43
a
1.0 ppm = 1 mg/L
b
2.2 mg dari sodium fluoride yang mengandung 1 mg ion fluoride

SUMBER FLUORIDE LAINNYA

Fluoride terdapat di makanan dan minuman dan dapat terjadi secara alami pada beberapa
wilayah dari suatu negara. Adanya fluoride didalam jus dan minum bersoda tidak
menghilangkan sifat kariogenik dari minuman tersebut.

REKONSTITUSI SUSU FORMULA

Penelitian mengenai praktek menyusui bayi, 70 – 75% ibu-ibu yang menyusui anak-anaknya
dengan susu formula menggunakan air keran untuk melarutkan bubuk formulanya. 32
Berdasarkan data CDC dari 2012, tepatnya 67% rumah tangga US menggunakan suplai air
umum yang menerima fluoridasi air optimal (antara 0.7 dan 1.2 ppm).33

REKOMENDASI KLINIS ADA BERBASIS EVIDENCE

Pada tahun 2011, dewan ADA dalam Scientific Affairs memeriksa bukti yang ada dan
membentuk 2 rekomendasi. Rekomendasi pertama mendukung penggunaan lanjutan air
berfluoridasi optimal untuk menambahkan susu bubuk maupun susu formula cair, menyadari

8
resiko rendah fluorosis pada gigi permanen. Rekomendasi kedua menyebutkan bahwa jika
adanya masalah mengenai resiko fluorosis ringan, susu formula dapat ditambahkan dengan
air botol (nonfluoridasi).18 Harus diperhatikan bahwa kebanyakan air botol memiliki tingkat
fluoride suboptimal dan isi fluoride tidak ditandai kecuali ditambahkan.

KOMUNITAS AIR FLUORIDASI

Komunitas air fluoridasi merupakan tindakan menambahkan sejumlah kecil fluoride ke
sumber air. Hal tersebut telah disebarkan sebagai 1 hingga 10 tertinggi pencapaian kesehatan
masyarakat di abad ke-20 oleh CDC.34 Komunitas air fluoridasi merupakan cara aman,
efisien, dan efektif biaya untuk mencegah gigi berlubang dan telah menunjukkan
pengurangan gigi berlubang sebanyak 29%.35 Hal ini mencegah lubang gigi melalui
penetapan tiap kali paparan flouride dengan level rendah ke gigi dan menyediakan paparan
topikal serta sistemik. Perhitungan setiap dolar yang diinvestasi dalam fluorodasi air memiliki
keuntungan $38 dalam biaya perawatan gigi (http://www.cdc.gov/fluoridation/benefits/).
Akhir-akhir ini, meskipun lebih dari 210 juta penduduk Amerika hidup dalam komuntas
dengan fluoridasi air optimal, terdapat lebih dari 70 juta lainnya dengan sistem air umum
yang tidak memiliki akses ke air berfluoride.33 Status fluoridasi dari komunitas penyedia air
dapat ditentukan dengan menghubungi departemen air lokal atau mengakses website My
Water’s fluoride (http://apps.nccd.cdc.gov/MWF/index.asp).

KONSENTRASI YANG DIREKOMENDASIKAN

Fluoridasi air diinisiasi di United State pada tahun 1940an. Pada januari 2011, US
Department of Health and Human Services mengajukan perubahan ke level optimal fluoride
yang lebih rendah dalam air minum. Tujuan rekomendasi baru adalah 0.7 mg fluoride per liter
dari air untuk menggantikan rekomendasi sebelumnya, yang mana didasarkan pada iklin dan
berkisar dari 0.7 mg/L dalam iklim panas hingga 1.2 mg/L dalam iklim dingin. Perubahan
direkomendasikan karena penelitian terbaru menunjukkan tidak adanya variasi dalam
konsumsi air oleh anak-anak kecil didasarkan pada iklim dan untuk menyesuaikan untuk
peningkatan menyeluruh dalam sumber-sumber flouride (makanan dan minuman dengan air
berfluoride dan obat kumur befluoride serta pasta gigi) dalam diet penduduk Amerika.

BUKTI PENDUKUNG KOMUNITAS FLURODASI AIR

Meskipun bukti pendukung keamanan dan mencegah keuntungan dari air berflouride,
komunitas fluoridasi air terus menimbulkan masalah kontroversi dan emotional. Pihak dari

9
lawan menyampaikan sejumlah masalah, yang semuanya telah disampaikan atau tidak
disetujui oleh peneliti tervalidasi. Hanya bukti ilmiah yang mencatat efek buruk dari paparan
fluoride berlebih (nontoksik) adalah fluorosis. Peningkatan insidensi fluorosis enamel ringan
diantara remaja telah dikutip sebagai alasan untuk penghentian fluoridasi, meskipun kondisi
ini adalah kosmetik dengan tidak adanya kerusakan kesehatan pada hasilnya. Penolakan
terkini kadang-kadang berpusat pada pertanyaan siapa yang menetukan apakah di fluoride
(pemerintah atau pemilih), kemungkinan mencerminkan gaya terbaru ketidakpercayaan
kepada pemerintah US. Banyak pihak oposisi percaya fluoridasi menjadi medikasi masa dan
menyebut etika komunitas fluoridasi air dipertanyakan, namun sidang telah menetapkan
bahwa hal tersebut legal dan pantas bagi sebuah komunitas untuk mengadopsi program
fluoridasi.37 Pihak oposisi juga menyampaikan masalah mengenai kualitas dan sumber
fluoride, mengklaim bahwa zat additif (asam fluorosilicic, sodium fluoride, atau sodium
fluorosilikat) dalam bentuk konsentrasi mereka bersifat toksik tinggi dan produk sampingan
adalah hasil dari fertilizer fosfat dan dapat termasuk kedalam zat kontaminasi lainnya seperti
arsenik. Kualitas dan keamanan zat additif fluoride dipastikan oleh Standar 60 dari National
Sanitation Foundation/American National Standards Institute, sebuah program yang diawasi
oleh Environmental Protection Agency (EPA), dan pengujian telah dilakukan untuk
memastikan bahwa arsenik atau zat lainnya dibawah level yang disetujui oleh EPA. 38
Akhirnya, ada banyak tuntutan yang belum dibuktikan kebenarannya yang menyatakan
bahwa fluoride memicu penyakit ginjal, kanker tulang, dan penurunan IQ. Lebih dari 3000
penelitian atau jurnal telah dipublikasikan dengan subjek fluoride atau fluoridasi. 39 Beberapa
topik telah diteliti secara teliti dan menyeluruh, dan berat yang sangat besar dari bukti –
dengan penambahan pengalaman hingga 68 tahun – mendukung keamanan dan efektifitas
tindakan kesehatan masyarakat ini.

FLOURIDE DALAM AIR MINUM YANG DIDAPAT SECARA ALAMI

Level optimal fluoride didalam air minum adalah 0.7 hingga 1.2 ppm, jumlah yang telah
terbukti bermanfaat dalam mengurangi gigi berlubang. Fluoride yang didapat secara alami
dapat berada dibawah ataupun diatas level tersebut di beberapa wilayah. Berdasarkan Safe
Drinking Water Act (Pub L No. 93-532 (1974)), EPA memerlukan notifikasi dari penyedia air
jika level fluoride melebihi 2 ppm. Pada daerah dimana level fluoride yang didapat secara
alami didalam air minum melebihi 2 ppm, masyarakat harus mempertimbangkan sumber air
alternatif atau perawatan air dirumah untuk mengurangi resiko dari fluorosis pada anak-anak

10
kecil.40 Air sumur harus diuji level fluoridenya; uji ini merupakan uji yang paling sering yang
dilakukan oleh departemen kesehatan.
TOKSISITAS FLUORIDE
Level toksik pada fluoride adalah memungkinkan, khususnya pada anak-anak sebagai hasil
dari konsumsi jumlah besar suplemen fluoride. Dosis toksik dari elemen fluoride adalah 5 –
10 mg fluoride per kilogram dari berat badan. 41 Dosis letal pada anak-anak telah dihitung
menjadi diantara 8 dan 16 mg/kg. Ketika suplemen sodium fluoride diresepkan,
direkomendasikan untuk membatasi kuantitasnya pada satu waktu hingga stok untuk tidak
lebih dari 4 bulan. Orang tua harus diingatkan untuk menyimpan produk fluoride jauh dari
jangkauan anak-anak dan mengawasi penggunaannya.

SISTEM MENGHILANGKAN FLUORIDE

Terdapat sejumlah sistem perawatan air yang efektif dalam menghilangkan fluoride didalam
air, termasuk reverse osmosis dan distilasi.42 Orang tua harus dinasehati dalam menggunakan
aktivasi alumina filter didalam rumah dan keharusan mereka memilih menggunakan yang
menghilangkan fluoride, serta akibat yang berpotensi terhadap kesehatan rongga mulut
keluarganya. Karbon filter yang biasa digunakan dirumah (eg, Brita (Brita LP, Oakland,
California)), PUR (Kaz USA, Incorporated, South borough, MA)) tidak menghilangkan
fluoride. Alat ini dapat direkomendasikan untuk keluarga yang memiliki masalah mengenai
heavy metal atau kotoran lain didalam sediaan air dirumah meraka tetapi tidak untuk yang
berharap memelihara keuntungan dari air berfluoride.

SARAN UNTUK DOKTER ANAK

1. Mengetahui bagaimana untuk menilai resiko karies. Seperti yang direkomendasikan
oleh AAP’s Oral Health Risk Assessment Timing and establishment of the Dental
Home and Bright Future: Guidelines for Health Supervision of Infants, Children and
Adolescents, dokter anak harus melalukan penilaian resiko kesehatan oral pada semua
anak-anak saat kunjungan preventif dimulai sejak usia 6 bulan. Alat penilaian resiko
kesehatan oral telah dikembangkan oleh AAP/Bright Futures dan disetujui oleh
National Interprofessional Initiative on Oral Health. Perangkat ini dapat diakses pada
http://www2.aap.org/oralhealth/RiskAssessment-tool.html. Dewasa ini adanya alat
penilaian resiko karies pada awal masa kanak-kanak yang tidak tervalidasi. Alat yang
disebut diatas merupa petunjuk untuk membantu dokter menasehati pasien mengenai
kesehatan rongga mulutnya dan alat terbaik untuk mengidentifikasi resiko.
11
 2. Mengetahui bagaimana menilai paparan anak-anak terhadap fluoride dan menetukan
kebutuhan untuk suplemen topikal dan sistemik.43
3. Memahami indikasi fluoride varnish dan bagaimana menyediakannya. Fluoride
varnish dapat menjadi alat yang berguna dalam mencegah karies pada awal masa
kanak-kanak. Pelatihan tambahan pada pemeriksaan oral, indikasi dan aplikasi
fluoride varnish dan penerapan jasa dapat ditemukan dalam Smile for Life Curriculum
Course 6: Caries Risk Assessment, Fluoride Varnish and Counseling 44 di website
www.smiles-forlifeoralhealth.org. Sebagai tambahan, website AAP Children’s Oral
Health merupakan sumber untuk alat tindakan kesehatan oral
(http://.aap.org/oralhealth/PracticeTools.html).
4. Dukung fluoridasi air didalam komunitas lokal. Fluoridasi air masyarakat merupakan
cara efektif dan aman untuk melindungi anggota dari populasi kita yang rentan
terhadap karies gigi. Para dokter anak dihimbau untuk mendukung fluoridasi air
masyarakat sebagai bagian dari komunitas dan negara. Sebagai informasi tambahan
dan fakta fluoridasi air serta rincian pertanyaan dengan jawabannya dapat dilihat pada
website http://ada.org/sections/newsAndevents/pdfs/fluoridation_facts.pdf,
http://www.cdc.gov/fluoridation/, dan http://www.likemyteeth.org.

REFERENSI
1. US Department of Health and Human Services. Oral Health in America: A Report of
the Surgeon General. Rockville, MD: National Institute of Dental and Craniofacial
Research, National Institutes of Health; 2000

12
2. Mealey BL. Periodontal disease and diabetes.A two-way street. J Am Dent
Assoc.2006;137(suppl):26S–31S

3. Tomar SL, Reeves AF. Changes in the oralhealth of US children and adolescents
anddental public health infrastructure sincethe release of the Healthy People 2010
Objectives. Acad Pediatr. 2009;9(6):388–395

4. Dye BA, Thornton-Evans G. Trends in oralhealth by poverty status as measured

byHealthy People 2010 objectives. PublicHealth Rep. 2010;125(6):817–830

5. Stearns SC, Rozier RG, Kranz AM, Pahel BT,Quiñonez RB. Cost-effectiveness of
preventiveoral health care in medical officesfor young Medicaid enrollees. Arch
PediatrAdolesc Med. 2012;166(10):945–951

6. Hale KJ; American Academy of PediatricsSection on Pediatric Dentistry. Oral

healthrisk assessment timing and establishmentof the dental home. Pediatrics.
2003;111(5pt 1):1113–1116

7. American Academy of Pediatrics, BrightFutures Steering Committee. Promotingoral

health. In: Hagan JF, Shaw JS, DuncanPM, eds. Bright Futures: Guidelines forHealth
Supervision of Infants, Children, andAdolescents. 3rd ed. Elk Grove Village,
IL:American Academy of Pediatrics; 2008:155–168

8. American Academy of Pediatrics. Profile ofpediatric visits: AAP analysis of the 2004–
2007 Medical Expenditure Panel Survey and2004–2007 National Ambulatory
MedicalCare Survey. Available at: www.aap.org/en-us/professional-
resources/practice-support/financing-and-payment/Billing-and
Payment/Documents/Profile_Pediatric_Visits.pdf.Accessed May 20, 2014

9. Lynch RJ, Navada R, Walia R. Low-levels offluoride in plaque and saliva and
theireffects on the demineralisation and remineralisationof enamel; role of
fluoridetoothpastes. Int Dent J. 2004;54(5 suppl 1):304–309

10. Featherstone JD. Prevention and reversalof dental caries: role of low level
fluoride.Community Dent Oral Epidemiol. 1999;27(1):31–40

11. Aoba T, Fejerskov O. Dental fluorosis:chemistry and biology. Crit Rev Oral BiolMed.
2002;13(2):155–170

12. DenBesten PK. Biological mechanisms ofdental fluorosis relevant to the use
offluoride supplements. Community DentOral Epidemiol. 1999;27(1):41–47

13. Ismail AI, Bandekar RR. Fluoride supplementsand fluorosis: a meta-

analysis.Community Dent Oral Epidemiol. 1999;27(1):48–56

14. Levy SM, Broffitt B, Marshall TA, EichenbergerGilmoreJM, Warren JJ. Associations
betweenfluorosis of permanent incisors andfluoride intake from infant formula,
otherdietary sources and dentifrice during early childhood. J Am Dent Assoc.
2010;141(10):1190–1201

13
15. Adair SM, Bowen WH, Burt BA, et al; Centersfor Disease Control and Prevention.
Recommendationsfor using fluoride to preventand control dental caries in the
UnitedStates. MMWR Recomm Rep. 2001;50(RR14):1–42

16. Everett ET. Fluoride’s effects on the formationof teeth and bones, and the influenceof
genetics. J Dent Res. 2011;90(5):552–560

17. Beltrán-Aguilar ED, Barker L, Dye BA. Prevalenceand severity of dental fluorosis
inthe United States, 1999-2004. NCHS DataBrief. 2010;(53):1–8

18. Berg J, Gerweck C, Hujoel PP, et al; AmericanDental Association Council on

ScientificAffairs Expert Panel on Fluoride Intake FromInfant Formula and Fluorosis.
Evidencebasedclinical recommendations regardingfluoride intake from reconstituted
infantformula and enamel fluorosis: a report ofthe American Dental Association
Council onScientificAffairs.JAmDentAssoc. 2011;142(1):79–87

19. Wong MC, Clarkson J, Glenny AM, et al.Cochrane reviews on the benefits/risks
offluoride toothpastes. J Dent Res. 2011;90(5):573–579

20. Wright JT, Hanson N, Ristic H, et al. Fluoridetoothpaste

efficacyandsafetyinchildrenyounger than six years of age: a systematic review.
JAmDentAssoc.2014;145(2):182–189

21. Scottish Intercollegiate Guidelines Network.Prevention and Management of Dental

Decayin the Pre-School Child. A NationalGuideline. Edinburgh, Scotland:
ScottishIntercollegiate Guidelines Network; 2005. Available at
www.sign.ac.uk/pdf/qrg83.pdf.Accessed May 20, 2014

22. Al-Mulla A, Karlsson L, Kharsa S, KjellbergH, Birkhed D. Combination of high-

fluoridetoothpaste and no post-brushing waterrinsing on enamel demineralization
usingan in-situ caries model with orthodonticbands. Acta Odontol Scand.
2010;68(6):323–328

23. American Dental Association Council onScientific Affairs. Professionally

appliedtopical fluoride: evidence-based clinicalrecommendations. J Am Dent Assoc.
2006;137(8):1151–1159

24. American Academy of Pediatric Dentistry.Guideline on Fluoride Therapy. Chicago,

IL:American Academy of Pediatric Dentistry;2013. Available at:
www.aapd.org/media/Policies_Guidelines/G_fluoridetherapy.pdf.Accessed May 20,
2014

25. Weyant RJ, Tracy SL, Anselmo TT, et al;American Dental Association Council
onScientific Affairs Expert Panel on TopicalFluoride Caries Preventive Agents.
Topicalfluoride for caries prevention: executivesummary of the updated clinical
recommendationsand supporting systematic review[published correction appears in
JamDentAssoc. 2013;144(12):1335]. J Am Dent Assoc.2013;144(11):1279–1291

26. US Preventive Services Task Force. Preventionof Dental Caries in Children

FromBirth Through Age 5 Years: US PreventiveServices Task Force

14
 RecommendationStatement. Rockville, MD: US PreventiveServices Task Force;
2014. Available at: www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/uspsdnch.htm.
Accessed May 20, 2014

27. Maternal and Child Health Bureau. ExpertPanel. Topical Fluoride

Recommendationsfor High-Risk Children: Development of DecisionSupport Matrix.
Washington, DC:Altarum Institute; 2007. Available at:
www.mchoralhealth.org/PDFs/TopicalFluorideRpt.pdf. Accessed May 20, 2014

28. Adair SM. Evidence-based use of fluoride incontemporary pediatric dental

practice.Pediatr Dent. 2006;28(2):133–142, discussion192–198

29. Twetman S, Petersson L, Axelsson S, et al.Caries-preventive effect of sodium

fluoridemouthrinses: a systematic review of controlledclinical trials. Acta Odontol
Scand.2004;62(4):223–230

30. Pendrys DG, Katz RV, Morse DE. Risk factorsfor enamel fluorosis in a fluoridated
population.Am J Epidemiol. 1994;140(5):461–471

31. Buzalaf MA, Whitford GM. Fluoride metabolism.Monogr Oral Sci. 2011;22:20–36

32. Fein SB, Grummer-Strawn LM, Raju TN, RajuMD. Infant feeding and care practices
in theUnited States: results from the InfantFeeding Practices Study II. Pediatrics.
2008;122(suppl 2):S25–S27

33. Centers for Disease Control and Prevention.Community water fluoridation.Water

fluoridation statistics. Available at:www.cdc.gov/fluoridation/statistics/2012stats.htm.
Accessed May 20, 2014

34. Centers for Disease Control and Prevention(CDC). Ten great public health
achievements—United States, 1900-1999. MMWR Morb MortalWkly Rep.
1999;48(12):241–243

35. Community Preventive Services Task Force.Summary of Task Force

Recommendationsand Findings. Atlanta, GA: Community PreventiveServices Task
Force; 2002. Availableat:
www.thecommunityguide.org/oral/fluoridation.html.Accessed May 20, 2014

36. Department of Health and Human Services.HHS recommendation for fluoride

concentrationin drinking water for prevention of dentalcaries. Fed Regist.
2011;76(9):2383–2388

37. Burt B, Eklund S. Dentistry, Dental Practice,and the Community. 6th ed. St. Louis,
MO:Elsevier Saunders; 2005

38. Centers for Disease Control and Prevention.Community water fluoridation.

Engineering.water fluoridation additives factsheet. Available at:
www.cdc.gov/fluoridation/factsheets/engineering/wfadditives.htm.Accessed May 20,
2014

15
39. Cheng KK, Chalmers I, Sheldon TA. Addingfluoride to water supplies. BMJ.
2007;335(7622):699–702

40. ADA Division of Communications. For thedental patient: infants, formula and
fluoride.J Am Dent Assoc. 2007;138(1):132

41. Shulman JD, Wells LM. Acute fluoride toxicityfrom ingesting home-use dental
products inchildren, birth to 6 years of age. JpublicHealth Dent. 1997;57(3):150–158

42. Van Winkle S, Levy SM, Kiritsy MC, HeilmanJR, Wefel JS, Marshall T. Water and
formulafluoride concentrations: significance forinfants fed formula. Pediatr Dent.
1995;17(4):305–310

43. Centers for Disease Control and Prevention.Recommendations for using fluoride to
preventand control dental caries in the United States.MMWR Recomm Rep.
2001;50(RR-14):1–42www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5014a1.htm.
Accessed May 20, 2014

44. Douglass AB, Clark MB, Maier R, et al.Smiles for Life: A National Oral
HealthCurriculum. 3rd ed. Leawood, KS: Society ofTeachers of Family Medicine;
2010. Availableat: www.smilesforlifeoralhealth.com.Accessed May 20, 2014

16