1

Lampiran 1. Kuisioner Pe
nelitian
Kuisioner Penelitian (Neamatollahi dkk, 2011)

Data Umum
1. Nama :
2. Umur :
3. Tempat Tinggal :

Kuisioner
Petunjuk pengisian kuisioner:
Berilah tanda silang (X) pada jawaban yang benar di bawah ini!

Pertanyaan :

1. Penyebab penyakit gigi dan mulut adalah:

a. Benang gigi
b. Plak gigi
c. Tusuk gigi

2. Timbulnya plak gigi disebabkan oleh:

a. Jarang minum susu
b. Sering menyikat gigi
c. Jarang menyikat gigi

2. Kebiasaan jarang menyikat gigi dapat menyebabkan:

a. Gigi semakin putih
b. Gigi berlubang
c. Gigi tidak berlubang

5. Waktu yang tepat untuk menyikat gigi adalah:

a. Pagi sebelum sarapan dan malam sebelum tidur
b. Pagi setelah sarapan dan setelah bangun tidur
c. Pagi setelah sarapan dan malam sebelum tidur
Lampiran 1. (lanjutan)

6. Bagaimana cara menyikat gigi yang baik?

a. Dengan gerakan atas bawah disertai tekanan yang kuat
b. Dengan gerakan memutar disertai tekanan yang tidak terlalu kuat
c. Dengan gerakan memutar disertai tekanan yang sangat kuat

7. Menyikat gigi yang benar adalah dengan membersihkan:

a. Gigi depan saja
b. Gigi belakang saja
c. Seluruh permukaan gigi

8. Kapan waktu yang tepat untuk memeriksakan kesehatan gigi?

a. Setiap bulan
b. 2 bulan sekali
c. 6 bulan sekali

9. Makanan apa saja yang dapat menyebabkan gigi berlubang?

a. Permen dan buah-buahan
b. Buah-buahan dan cokelat
c. Permen dan cokelat

10. Makanan apa saja yang baik untuk kesehatan gigi?

a. Keju dan cokelat
b. Buah-buahan dan sayuran
c. Buah-buahan dan cokelat
Lampiran 1. (lanjutan)
Lampiran 1. (lanjutan)