DINAS KESEHATAN DAERAH KABUPATEN JENEPONTO

PUSKESMAS TINO KECAMATAN TAROWANG

Jl. Poros Makassar Bantaeng Km.122 Kec.Tarowang Kab.Jeneponto Tlp. (0413)2424077 Kode Pos 92361

SURAT RUJUKA

No. Rujukan :
Puskesmas : TINO Kode :
Kabupaten / Kota : JENEPONTO Kode :

Kepada Yth : TS dr. Poli …………………………

DI RSU : ………………………………………….

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita

Nama : …………………………………………. Umur :

No. Kartu BPJS : …………………………………………. Status : Utama / tanggungan
Diagnosa : …………………………………………. L/P
Telah diberikan : ………………………………………….
………………………………………….

Demikian atas bantuannya, diucapkan terima kasih

Tino, ………………………………...2018

Salam sejawat

(…………………………………..)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth :

Mohon kontrol selanjutnya penderita

Nama : ………………………………………….
Diagnosa : ………………………………………….

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat-obatan

………………………………………….

Kontrol kembali ke RS tanggal : ………………… Perlu rawat inap

Lain-lain : …………………………………………. Konsultasi selesai

………… tgl ………………..

……….., ………………………….2018

Dokter RS

(…………………………………..)
 DINAS KESEHATAN DAERAH KABUPATEN JENEPONTO
PUSKESMAS TINO KECAMATAN TAROWANG
Jl. Poros Makassar Bantaeng Km.122 Kec.Tarowang Kab.Jeneponto Tlp. (0413)2424077 Kode Pos 92361

SURAT RUJUKA

No. Rujukan :
Puskesmas : TINO Kode :
Kabupaten / Kota : JENEPONTO Kode :

Kepada Yth : TS dr. Poli …………………………

DI RSU : ………………………………………….

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita

Nama : …………………………………………. Umur :

No. Kartu BPJS : …………………………………………. Status : Utama / tanggungan
Diagnosa : …………………………………………. L/P
Telah diberikan : ………………………………………….
………………………………………….

Demikian atas bantuannya, diucapkan terima kasih

Tino, ………………………………...2015

Salam sejawat

(…………………………………..)

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth :

Mohon kontrol selanjutnya penderita

Nama : ………………………………………….
Diagnosa : ………………………………………….

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat-obatan

………………………………………….

Kontrol kembali ke RS tanggal : ………………… Perlu rawat inap

Lain-lain : …………………………………………. Konsultasi selesai

………… tgl ………………..

……….., ………………………….2015

Dokter RS
(…………………………………..)
 DINAS KESEHATAN DAERAH KABUPATEN JENEPONTO
PUSKESMAS TINO KECAMATAN TAROWANG
Jl. Poros Makassar Bantaeng Km.122 Kec.Tarowang Kab.Jeneponto Tlp. (0413)2424077 Kode Pos 92361

PELAYANAN AMBULANCE
BPJS KESEHATAN

Pelayanan ambulance diberikan kepada :

Nama pasien : …………………………………………
Nomor identitas BPJS : …………………………………………
Aalamat : …………………………………………

Faskes Perujuk : …………………………………………

Waktu pelayanan Hari : ……………………
Tanggal : ……………………

Faskes Penerima Rujukan : …………………………………………

Faskes Perujuk Faskes Perujuk

Berangkat dari Puskesmas Tino Tiba di : ……………………..
Pada Jam : ………………… Pada Jam : …………………

(……………………………………….) (……………………………………….)
Tanda tangan & stempel Tanda tangan & stempel

Tanda Tangan Pasien *)

(……………………………………….)

*) dapat diwakili oleh anggota keluarga pasien