PRESENTASI KASUS

SEORANG LAKI – LAKI BERUSIA 53 TAHUN DENGAN CLOSE

FRAKTURE SHAFT TIBIA FIBULA DEXTRA COMMINUTIVE TYPE

DISUSUN OLEH :
NOOR IQMALIYA R (G 991905048)
Dokter Muda Periode : 22-28 Juli 2019

PEMBIMBING :
dr. UDI HERU NEFI HANCORO, Sp.OT

KEPANITERAAN KLINIK/ PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER

BAGIAN ILMU ORTHOPAEDI DAN TRAUMATOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARET
RUMAH SAKIT UMUM DR. MOEWARDI SURAKARTA
2019

0
 HALAMAN PENGESAHAN

Presentasi kasus ini disusun untuk memenuhi persyaratan Kepaniteraan Klinik

Ilmu Orthopaedi dan Traumatologi Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas
Maret / Rumah Sakit Umum Dr. Moewardi Surakarta. Presentasi kasus dengan
judul:

Seorang Laki – laki Berusia 53 Tahun Dengan Close Frakture Shaft Tibia
Fibula Dextra Comminutive Type

Hari, tanggal : Kamis, 25 Juli 2019

Oleh:
Noor Iqmaliya Rachmawati (G 991905048)

Mengetahui dan menyetujui,

Pembimbing Presentasi Kasus

dr. UDI HERU NEFI HANCORO, Sp.OT

1
 STATUS PASIEN

A. ANAMNESIS
1. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. S
Umur : 53 tahun
Jenis Kelamin : Laki - laki
Agama : Islam
Pekerjaan : wiraswasta
Alamat : JL. Kelud No. 39 Josroyo Indah, Karanganyar.
Nomor Rekam Medis : 01469xxx
Masuk Rumah Sakit : 17 Juli 2019
Pemeriksaan : 23 Juli 2019

2. KELUHAN UTAMA
Nyeri pada kaki kanan bawah

3. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang ke rumah sakit dengan keluhan nyeri kepala dan kaki kanan
bawah setelah KLL 6 jam SMRS saat pasien mengendarai sepeda motor
menggunakan helm standar, sepeda motor pasien bertabrakan dengan
mobil dari arah berlawanan. Pasien terjatuh dengan posisi tidak diketahui.
Pingsan (+) , muntah (+), kejang (-) setelah kejadian pasien mengeluh
nyeri kepala dan kaki kanannya.
Oleh keluarga pasien dibawa ke RS Karima, dilakukan foto rontgen kepala
dan kaki kanan. Karena keterbatasan sarana pasien dibawa ke RSDM

4. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat sakit serupa : disangkal
Riwayat operasi : disangkal
Riwayat mondok : disangkal
Riwayat asma : disangkal
Riwayat alergi obat dan makanan : disangkal
Riwayat keganasan : disangkal
Riwayat tekanan darah tinggi : (+) tidak kontrol

2
 Riwayat diabetes melitus : disangkal

5. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Riwayat sakit serupa : disangkal
Riwayat penyakit bawaan : disangkal
Riwayat asma : disangkal
Riwayat alergi obat dan makanan : disangkal
Riwayat keganasan : disangkal
Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal
Riwayat diabetes melitus : disangkal

6. RIWAYAT KEBIASAAN
Riwayat minum alkohol : disangkal
Riwayat pemakaian NAPZA : disangkal
Riwayat merokok : disangkal
Riwayat olahraga : jarang dilakukan

7. RIWAYAT GIZI
Penderita makan 3 kali sehari dengan lauk berganti-ganti. Nafsu makan
baik. Kesan gizi cukup.
8. RIWAYAT SOSIAL EKONOMI
Penderita adalah seorang wiraswasta berusia 53 tahun. Saat ini penderita
tinggal bersama anaknya dan berobat menggunakan BPJS kelas 2.

9. ANAMNESIS SISTEMIK
a. Kepala : pusing (-), nyeri kepala (-)
b. Mata : pandangan kabur (-/-), pandangan dobel (-/-)
c. Hidung : mimisan (-), hidung tersumbat (-)
d. Telinga : pendengaran berkurang (-/-), keluar cairan (-/-),
berdenging (-/-)
e. Mulut : mulut kering (-), bibir biru (-), sariawan (-), gusi
berdarah (-), bibir pecah- pecah (-), keluar darah
dari mulut (-)

3
 f. Leher : benjolan (-)
g. Tenggorokan : nyeri telan (-)
h. Respirasi : sesak (-), batuk (-), batuk darah (-), mengi (-)
i. Kardiovaskular : nyeri dada (-), kaki bengkak(-), keringat dingin (-),
lemas (-), berdebar-debar (-)
j. Gastrointestinal : mual (-), muntah (-), perut terasa panas (-), nafsu
makan turun (-), kembung (-), muntah darah (-),
BAB warna hitam (-), BAB lendir darah (-), BAB
sulit (-)
k. Genitourinaria : BAK warna kuning jernih, nyeri saat BAK (-)
l. Muskuloskeletal : nyeri otot (-), nyeri sendi (-), bengkak sendi (-)
m. Ekstremitas
Atas : pucat (-/-), kebiruan (-/-), bengkak (-/-), luka (-/-),
nyeri (-/-), terasa dingin (-/-), terasa kebas (-/-),
gerakan terbatas (+/-)
Bawah : pucat (-/-), kebiruan (-/-), bengkak (+/-), luka (-/-),
nyeri (+/-), terasa dingin (-/-), terasa kebas (-/-),
gerakan terbatas (+/-)

B. PEMERIKSAAN FISIK
1. Primary Survey
a. Airway : bebas
b. Breathing :
Inspeksi : pengembangan dada kanan = kiri, spontan,
thorakoabdominal, pernafasan 20 x/menit
Palpasi : krepitasi (-)
Perkusi : sonor (+/+)
Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+)
c. Circulation : tekanan darah : 130/70 mmHg, nadi 70x/menit
d. Disability : GCS E4V5M6, reflek cahaya (+/+), pupil isokor
(3mm/3mm), lateralisasi (-)
e. Exposure : suhu 37,0 ºC

2. Secondary Survey
a. Keadaan Umum : sedang
b. Kesadaran : E4V5M6, Pupil Isokor, Compos mentis
c. Vital Sign

4
 Tekanan darah : 130/70 mmHg Respiration Rate : 20 x/ menit
Heart Rate : 70 x/ menit Temperature : 37 ˚C
VAS :8
d. Kulit : kulit ikterik (-), kering (-), hiperpigmentasi (-),
warna sawo matang
e. Kepala : mesocephal, jejas (-)
f. Mata : konjungtiva anemis (-/-), air mata (-/-), sklera
ikterik (-/-), refleks cahaya (+/+), pupil isokor
(3mm/3mm), hematom periorbita (-/-), perdarahan
subkonjungtiva (-/-)
g. Telinga : sekret (-/-), darah (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-)
h. Hidung : bentuk simetris, nafas cuping hidung (-), sekret(-),
darah (-), septum deviasi (-)
i. Mulut : mukosa basah (+), sianosis (-), jejas (-), faring
hiperemis (-), gigi goyang atau tanggal (-)
j. Leher : deviasi trakea (-), pembesaran kelenjar getah
bening (-), jejas (-)
k. Thoraks : pengembangan dinding dada kanan = kiri, tidak
ditemukan luka, bekas operasi, dan retraksi
dinding dada
l. Jantung
i. Inspeksi : iktus cordis tidak tampak
ii. Palpasi : iktus cordis tidak kuat angkat
iii. Perkusi : batas jantung kesan tidak melebar
iv. Auskultasi : bunyi jantung I-II intensitas normal reguler, bising
jantung (-)
m. Pulmo
i. Inspeksi : pengembangan dada kanan sama dengan kiri
ii. Palpasi : fremitus raba kanan sama dengan kiri
iii. Perkusi : sonor/ sonor
iv. Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-)

5
n. Abdomen
i. Inspeksi : distended (-)
ii. Auskultasi : bising usus (+) normal 10 x/menit
iii. Perkusi : timpani
iv. Palpasi : nyeri tekan (-), supel, defans muskular (-)
o. Genitourinaria : BAK normal, BAK darah (-), nyeri BAK (-)

p. Ekstremitas
Atas Bawah
Kanan Kiri Kanan Kiri
Oedem - - + -
Akral dingin - - - -
Motorik 4 5 5 5
Sensorik dalam dalam dalam dalam
batas batas batas batas
normal normal normal normal

Status Lokalis Regio Cruris Dextra

i. L : skin intact, swelling (-), bruise (-), deformitas (-) : eksternal
rotasi (-), jejas (+) dan shortening (-), warna sama dengan kulit
sekitar
ii. F : NVD (-), NT (+),
iii. M: Keterbatasan ROM (+)

Foto Klinis (23 Juli 2019)

6
C. ASSESSMENT I
Close Fracture Shaft Tibia Fibula Dextra Comminutive Type

D. PLANNING I
1. Edukasi penyakit, tatalaksana, dan prognosis
2. Imobilisasi kaki (Long Leg Slab)
3. Injeksi RL 20 tpm
4. Injeksi ketorolac 20 mg/ 8 jam

7
5. Injeksi Ranitidin 50 mg/ 12 jam
6. Pre operasi – ORIF Tibia (D) elektif