Standard Operasional Procedure (SOP)

PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Nomor : C.VIII/ULAB/SOP/55/2016
Revisi Ke : -
Berlaku Tgl: 8 Juni 2016

Ditetapkan
Kepala UPTD Puskesmas Ngadi

dr. YAYA MULYANA

NIP. 19821213 200901 1 006

UPTD PUSKESMAS NGADI

Jl. Raya Ngadi No.88 Mojo Kediri 64162 Telp.(0355)491001
Email : puskesmasngadi.uptd@gmail.com
KEDIRI
2016

0/3
 PERMINTAAN PEMERIKSAAN
LABORATORIUM
No. Dokumen: C.VIII/ULAB/SOP/55/2016

No. Revisi : -
SOP
Tgl. Terbit : 8 Juni 2016

Halaman: 1-3

UPTD
dr. Yaya Mulyana
NIP: 19821213 200901 1 006
PUSKESMAS NGADI

1. Pengertian Permintaan pemeriksaan laboratorium merupakan rangkaian kegiatan

mulai dari penerimaan blanko permintaan pemeriksaan sampai dengan
penandatanganan inform consen.
2. Tujuan Sebagai pedoman dalam pelaksanaan prosedur piñata laksanaan
kegiatan permintaan pemeriksaan di laboratorium.

3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Ngadi No. 440/SK-C.VIII-20/418.48.3.81.3/2016

Tentang Pelayanan Laboratorium
4. Referensi Buku pedoman laboratorium good laboratory practice.

5. Alat dan Bahan a. Form Permintaan Pemeriksaan laboratorium

b. Rujukan Internal Puskesmas
c. Buku Register
d. Lembar Kasir
e. Inform Consent

6. Prosedur/Langkah a. Pasien datang ke Ruang Laboratorium, dengan membawa Form

-langkah Permintaan Pemeriksaan Laboratorium.
b. Petugas menerima pasien dengan memberikan salam sapa.
c. Petugas mengecek identitas Pasien dan form permintaan
pemeriksaan laboratorium.
d. Apabila tidak sesuai dikembalikan ke Ruang yang merujuk.
a. Apabila sudah sesuai petugas membuatkan nota pembayaran
pemeriksaan laboratorium untuk pasien umum.
e. Bila sudah sesuai dilakukan pencatatan di buku register.
f. Dilakukan pemeriksaan Laboratorium

1/3
7. Bagan Alir
MULAI

Pasien datang ke Unit Laboratorium, dengan membawa

Form Permintaan Pemeriksaan Laboratorium

Petugas menerima pelanggan dengan

memberikan salam sapa

Petugas mengecek identitas pelanggan

dan form permintaan pemeriksaan lab

Apabila tidak sesuai dikembalikan ke unit

yang merujuk

Bila sudah sesuai dilakukan pencatatan

di buku register

SELESAI

8. Hal-hal yang perlu

diperhatikan
9. Ruang Terkait a. Ruang Laboratorium.
b. Ruang Pengobatan Umum.
c. Ruang Pengobatan Gigi.
d. Ruang Pelayanan KIA-KB

10. Dokumen Terkait a. Rujukan Internal UPU / UPKIA-KB / UPG.

b. Form hasil pemeriksaan laboratorium.
c. Buku register hasil pemeriksaan laboratorium.
d. Bukti Pembayaran dari Ruang Kasir.

2/3
11. Rekaman Historis No. Yang Diubah Isi Perubahan Tgl. Mulai
Perubahan diberlakukan

3/3
 PROSEDUR PERMINTAAN PEMERIKSAAN
LABORATORIUM
No. Dokumen :

No. Revisi :
PUSKESMAS Daftar
NGADI Tilik Tgl. Terbit :

Halaman: 1

NO KEGIATAN YA TIDAK TB
Pasien datang ke Ruang Laboratorium, dengan membawa Form
1 Permintaan Pemeriksaan Laboratorium.

2 Petugas menerima pasien dengan memberikan salam sapa.

Petugas mengecek identitas Pasien dan form permintaan

3 pemeriksaan laboratorium.

4 Apabila tidak sesuai dikembalikan ke Ruang yang merujuk.

Apabila sudah sesuai petugas membuatkan nota pembayaran

5 pemeriksaan laboratorium untuk pasien umum.

6 Bila sudah sesuai dilakukan pencatatan di buku register.

Jumlah
Compliance rate (CR)

CR: …………………………………………%.

Ngadi,

Pelaksana/ Auditor

(………………………………)

4/3