PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RANUGEDANG
JL. Raya Pesawahan – Tiris

KABUPATEN PROBOLINGGO

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : JUMADI,SKM.,M.Si

NIP : 19640710 198502 1 002

Jabatan : Kepala Puskesmas Ranugedang

Dengan ini memberikan Surat Pengantar Penyehat Tradisional untuk :

1. Nama : Sudarto
2. Jenis Kelamin : Laki- laki
3. Tempat/tanggal lahir : Probolinggo, 22-11-1976
4. Agama : Islam
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Pekerjaan : Wiraswasta
7. Pendidikan Formal : SMP
8. Nomor telpon : 085210288811
9. Alamat Rumah : Dusun Sumanbito RT 001 RW 001, Kelurahan/Desa
Pesawahan, Kecamatan Tiris, Kabupaten/Kota Probolinggo.
10. Alamat praktik : Dusun Sumanbito RT 001 RW 001, Kelurahan/Desa
Pesawahan, Kecamatan Tiris, Kabupaten/Kota Probolinggo.
11. Cara Perawatan : Keterampilan & Ramuan
12. Dalam cara perawatan pelayanan kesehatan tradisional empiris :
a. Menggunakan metoden/cara : Pijat Tradisional
b. Menggunakan ramuan : Jamu Tradisional
c. Menggunakan alat dan teknologi :-

Surat Pengantar ini dibuat untuk keperluan Pendaftaran sebagai Penyehat Tradisional di
wilayah Kecamatan Tiris kab/Kota Probolinggo.

Probolinggo, 22 Juli 2019

Kepala Puskesmas Ranugedang

JUMADI,SKM.,M.Si

NIP. 19640710 198502 1 002