Anda di halaman 1dari 2

Usia Pemberian Obat

No Nama Anak Usia Dini


Laki-laki Perempuan Ya Tidak Menolak

Mengetahui,
Kepala
Puskesmas Ranugedang

JUMADI, SKM., M.Si


NIP : 19640710 198502 1 002
Alasan Tidak
Kejadian Ikutan
diberikan/menolak

.........................................................
Bidan / Perawat
Desa .....................................

................................................

Anda mungkin juga menyukai