ANALISA DATA

Nama Klien : Tanggal Pengkajian :

No.Reg : Dx. Medis :
Dx. Keperawatan :

TGL MUNCUL
NO DATA ETIOLOGI MASALAH KEPERAWATAN
DIAGNOSA
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN PRIORITAS
Nama Klien : Tanggal Pengkajian :
No.Reg : Dx. Medis :
Dx. Keperawatan :
TANDA
NO TGL MUNCUL DIAGNOSA KEPERAWATAN TGL TERATASI
TANGAN
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Klien Tanggal Pengkajian :
No.Reg : Dx. Medis :
Dx. Keperawatan :
KRITERIA HASIL INTERVENSI
NO TGL TUJUAN
( NOC ) TARGET SKOR ( NIC )
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama Klien Tanggal Pengkajian :
No.Reg : Dx. Medis :
Dx. Keperawatan :
TTD
NO TGL IMPLEMENTASI
PERAWAT
 EVALUASI KEPERAWATAN
Nama Klien Tanggal Pengkajian :
No.Reg : Dx. Medis :
Dx. Keperawatan :

NO HARI / TGL EVALUASI

 CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Klien Tanggal Pengkajian :
No.Reg : Dx. Medis :
Dx. Keperawatan :

NO S O A P I E