SURAT IJIN PRAKTIK BIDAN (SIPB)

NAMA PEMOHON :

ALAMAT :

KELENGKAPAN PERSYARATAN :

No URAIAN KELENGKAPAN KETERANGAN

1 Mengisi Formulir Permohonan + Matrai 6000 Ada / Tidak ada
2 Fotocopy KTP Pemohon yang dilegalisir Ada / Tidak ada
3 Fotocopy Ijazah DIII /S1 yang dilegalisir Ada / Tidak ada
4 Fotocopy Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku yang dilegalisir Ada / Tidak ada
5 Surat Rekomendasi / Persetujuan dari Atasan langsung Ada / Tidak ada
6 Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah Ada / Tidak ada
7 Pas Foto berwarna baground MERAH ukuran 4x6 ( 2 lembar) Ada / Tidak ada
8 Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi Ada / Tidak ada
9 Surat Rekomendasi Dinas Kesehatan Ada / Tidak ada
10 Fotocopy sertifikat APN yang dilegalisir Ada / Tidak ada
Catatan :

Dalam Pengambilan SK Diwajibkan Probolinggo,…………………………………….2022

Menunjukkan bukti pembayaran ijin / KTP Pemohon Pemeriksa Berkas

Persyaratan yang dicoret tidak diperlukan …………………………………….