Anda di halaman 1dari 1

Jakarta, 2019

Kepada
Yth. Kepala Dinas
di –
tempat

FORMULIR PERMINTAAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama NIP
Jabatan Masa Kerja
Unit Kerja

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **


1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

IV. CATATAN CUTI***


1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
2016 4. CUTI MELAHIRKAN
2017 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
2018 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

V. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI


TELP : 081273967165
Hormat saya,

Nama
NIP

VI. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **


DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Mengetahui, Atasan Langsung


Kepala Dinas

Anda mungkin juga menyukai