LAPORAN KASUS II

(F.41)

Dipresentasikan Untuk Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik Madya di SMF

Psikiatri Rumah Sakit Jiwa Daerah Abepura

Oleh :

Karoline, S.Ked

Nicko Fakdawer, S.Ked

Irianty Gakhiwu, S.Ked

Fransiska Y Isir, S.Ked

Pembimbing:

dr. Elizabeth Meyni Marpaung, SpKJ

SMF PSIKIATRI RUMAH SAKIT JIWA ABEPURA

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS CENDERAWASIH

2018

1
 LEMBAR PENGESAHAN

Telah disetujui dan diterimah oleh Penguji Laporan kasus II dengan judul:

“GANGGUAN ANXIETAS LAINNYA”

Sebagai Syarat Kepaniteraan Klinik Madya Pada SMF Ilmu Psikiatri Fakultas
Kedokteran Universitas Cenderawasih Ruamah Sakit Jiwa Daerah Abepura

Yang dilakasnakan Pada :

Hari : .................................

Tanggal : .................................

Tempat : .................................

Mengesahkan

dr. Elizabeth Meyni Marpaung, Sp,KJ

2
 BAB I
DATA PASIEN

1.1 IDENTITAS PASIEN

Nomor Catatan Medik : 0001168

Nama : Tn. D
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tanggal Lahir : Jayapura, 1 6 1992
Umur : 26 tahun
Status Pernikahan : Belum menikah
Suku Bangsa : Manado
Agama : K.Protestan
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Nabire
Ruang Perawatan : Kelas Pria
Tanggal Pemeriksaan : 20 September 2018
Yang Mengantar ke RSJ : Pasien datang sendiri
Pemberi Informasi : Pasien sendiri

3
 BAB II
LAPORAN KASUS

2.1 LAPORAN PSIKIATRIK

2.1.1 Keluhan Utama

Panik dan cemas

2.1.2 Riwayat Penyakit Sekarang

- Autoanamnesa (dengan pasien):
Pasien datang sendiri ke RSJD Abepura dengan keluhan cemas dan panik.
Perasaan ini sering dialami tanpa alasan dan keadaan tertentu. Pasien
mencoba melawan rasa cemas dan panik tersebut dengan cara
mendekatkan diri pada Tuhan dan menghindari lingkungan pergaulan yang
buruk. Terkadang pasien juga merasa panik dan cemas dalam lingkungan
sosialnya sehingga pasien menghindari untuk berada di dalam lingkungan
sosialnya.

2.1.3 Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien merupakan pasien lama di RSJD Abepura-Jayapura.
 Riwayat malaria (+)
 Riwayat asma/sesak dada (-)
 Riwayat kejang disangkal
 Riwayat trauma kepala (-)
 Riwayat hipertensi disangkal
 Riwayat penyakit jantung disangkal
 Riwayat diabetes militus disangkal

2.1.4 Riwayat Penggunaan Zat

 Alkohol (+)
 Rokok (+)
 Ganja dan Narkoba (disangkal)

4
2.1.5 Riwayat Sosial
Pasien tinggal di Nabire bersama keluarganya.

2.1.6 Riwayat Kehidupan Pribadi

2.1.6.1 Masa Prenatal, Perinatal dan Postnatal
Selama masa kehamilan dalam keadaan baik. Pasien lahir dengan
persalinan normal di puskesmas desa dengan bantuan bidan dalam keadaan baik.
2.1.6.2 Masa Kanak-kanak Awal (0-3 tahun)
Hubungan pasien dan keluarga saat masa kanak-kanak awal baik, tidak ada
masalah makan atau tidur. sering mengalami kekerasan didalam rumah oleh kakek
pasien. Pasien tidak pernah mengalami kejang dan selalu dalam keadaan baik.
2.1.6.3 Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun)
Keadaan pasien pada masa sekolah dan prasekolah dalam batas normal,
punya banyak teman main.
2.1.6.4 Masa Pubertas
Pasien mengaku mulai merokok dan mengkonsumsi kopi sejak remaja.
2.1.6.5 Masa Dewasa
a. Riwayat pendidikan
Pendidikan terakhir pasien adalah SMK sampai selesai. Kemudian
melanjutkan ke PTS di Manado, tetapi berhenti pada semester III.
b. Riwayat perkawinan
Pasien belum menikah.
c. Aktivitas Sosial dan ekonomi
Pasien mengaku jarang bergaul dan sering tinggal di dalam rumah
melakukan aktivitas sehari-hari dan lebih tertutup.. Pasien saat ini mendapat
penghasilan dari orang tua dan kerja serabutan.
1) Keagamaan
Pasien beragama kristen protestan.
2) Riwayat Hukum
Pasien belum pernah berurusan dengan hukum.
3) Riwayat kehidupan Psikoseksual
Pasien sama sekali tidak pernah mengalami masalah psikoseksual.

5
2.1.7 Riwayat Keluarga
Nenek pasien pernah mengalami gangguan jiwa dan sudah meninggal.
Genogram :

Keterangan :

: Ayah kandung X : sudah meninggal

: Ibu Kandung : Pasien

2.1.8 Persepsi / Tanggapan Pasien Terhadap Dirinya
Pasien mengetahui secara sadar bahwa dirinya stress dan tertekan,
sehingga pasien merasa perlu untuk berobat

2.2 STATUS GENERALISATA

2.2.1 Tanda-tanda vital
Kesadaran : Compos mentis
GCS : E4V5M6
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 82 x/m
Respirasi : 21 x/m
Suhu : 36,60C
2.2.2 Status interna
Kepala : Normochepali, jejas (-), edema (-)
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-)
Hidung : Deformitas (-), sekret (-), perdarahan (-)
Telinga : Deformitas (-), darah (-)
Leher : Pembesaran KGB (-), JVP dalam batas normal

6
Thorax
3 Pulmo
Inspeksi : Simetris, dalam keadaan statis & dinamis, retraksi
dinding dada (-), jejas (-)
Palpasi : vokal fremitus dextra sinistra simetris
Perkusi : sonor pada paru dextra et sinistra
Auskultasi : suara nafas dasar : vesikuler (+/+) suara tambahan :
wheezing (-/-), ronkhi (-/-)
4 Cor
Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
Palpasi : Iktus kordis teraba
Perkusi : Pekak
Auskultasi : BJ I=II reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen:
Inspeksi : tampak supel, datar, jejas (-)
Auskultasi : bising usus (+)
Palpasi : nyeri tekan (-), turgor kulit normal, hepar/lien:
ttb/ttb
Perkusi : timpani
Ekstremitas : akral hangat, CRT<2”

2.3 STATUS PSIKIATRIK

Kesadaran Compos Mentis Pasien secara sadar penuh terhadap
lingkungan serta memberikan
reaksi yang baik.
Orientasi 1. Orang Baik, pasien mampu mengenali orang
sekitarnya.
2. Tempat Pasien mengerti sedang berada di R.
Kelas Pria RSJ Abepura
3. Waktu Pasien tepat mengatakan hari ini kamis

7
 20 September , siang hari.

I. Gambaran 1. Penampilan Pasien laki-laki, TB 165cm, BB 70kg,

Umum berkulit putih, rambut lurus, dan
berpenampilan rapih.

2. Perilaku dan aktifitas Baik

psikomotor
3.Sikap terhadap Kontak : ada, pasien melihat
pemeriksa pemeriksa dan menjawab saat ditanya.
Rapport : adekuat, pasien menjawab
pertanyaan nyambung.
Sikap : koperatif, pasien mau
menjawab pertanyaan yang di ajukan
pemeriksa. Jika ditanya jawabannya
pasien diutarakan sesuai pertanyaan.
II. Emosi 1. Mood Eutimik
2. Afek Appropriate
III. 3. Kesesuaian, Bicara Pasien berespon normal terhadap
pemeriksa. Menjawab pertanyaan
sesuai dengan yang ditanyakan.
Intonasi ucapan terdengar jelas.
IV. Gangguan 1. Ilusi Tidak ada
Persepsi
2. Halusinasi Tidak ada
V. Gangguan 1. Bentuk pikiran Realistik, pasien menjelaskan
berpikir identitasnya sesuai dengan kenyataan.
2. Isi pikiran / Waham Tidak ada
3. Arus pikiran Kohoren

VI. Memori & 1. Konsentrasi Baik, pasien menjawab sesuai dengan

fungsi kognitif pertanyaan, namun pasien mengaku
jika sedang bingung pasien sulit
berkonsentrasi.

8
 2. Memori Baik, pasien mengingat kejadian
dengan baik dari masa kanak-kanak
hingga dewasa.
VII. Tilikan VI Menyadari sepenuhnya tentang situasi
dirinya disertai motivasi untuk
mencapai perbaikan.

2.4 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang.

2.5 FORMULASI DIAGNOSIS

Berdasarkan data yang didapatkan dari hasil wawancara dengan pasien
ditemukan adanya masalah yang muncul yang mengakibatkan perubahan sikap,
perilaku dan emosi pada pasien. Perubahan pola perilaku dan psikologis pada
pasien saat ini mengarah pada kriteria diagnostik F41. Gangguan Anxietas
Lainnya sesuai dengan Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa di
Indonesia, edisi ke III. Menurut PPDGJ III penegakan diagnosis F41. baru dapat
ditegakan bila penderita memenuhi kriteria umum diagnosis gangguan anxietas
lainnya yaitu gejala utamanya adalah anxietas yang tidak terbatas pada situasi
lingkungan tertentu saja dan dapat disertai gejala depresif dan obsesif, bahkan
juga beberapa unsur dari anxietas fobik, asal saja jelas bersifat sekunder atau
ringan.
a) Diagnosis Banding :
- F41.0 Gangguan panik
- F41.1 Gangguan cemas menyeluruh
b) Diagnosis Multiaksial
 Axis I : F41. Gangguan Anxietas Lainnya
 Axis II : Tidak ada
 Axis III : Tidak ada
 Axis IV : Tidak ada
 Axis V : GAF 80-71 gejala sementara dan dapat diatasi, disabilitas
ringan dalam sosial, pekerjaan, sekolah, dll.

9
2.5 RENCANA TERAPI
Terapi non-Farmakologis : Rawat Jalan
Terapi Farmakologis : Obat Anti-Depresan
Farmakoterapi:
Terapi Farmakologis selama rawat inap :

 Persidal 2mg 2x1

 Xanax 0,5mg 2x1
 Fridep 50mg 1x1

2.6 PROGNOSIS
a. Ad vitam : dubia at bonam
b. Ad fungsionam : dubia at bonam
c. Ad sanationam : dubia at bonam

BAB III
PEMBAHASAN

10
3.1 Bagaimana Cara Mendiagnosa Pasien Dalam Kasus?
Menurut teori berdasarkan Pedoman Penggolongan dan Diagnosis
Gangguan Jiwa di Indonesia edisi ke tiga (PPDGJ III), penegakan diagnosis pada
kasus ini dapat dijabarkan sebagai berikut:

A. F.41 Gangguan Anxietas Lainnya

Gejala utamanya adalah anxietas yang tidak terbatas pada situasi lingkungan
tertentu saja dan dapat disertai gejala depresif dan obsesif, bahkan juga beberapa
unsur dari anxietas fobik, asal saja jelas bersifat sekunder atau ringan.
2. DIAGNOSA BANDING

1.2 Apakah Diagnosis Banding pada Kasus Ini Sudah Sesuai ?

a. F41.0 Gangguan Panik

Pedoman diagnostik
 Tidak ditemukan adanya gangguan anxietas fobik (F40.-)
 Untuk diagnosis pasti harus ditemukan adanya beberapa kali
serangan anxietas berat dalam masa 1 bulan:
 Pada keadaan yang dimana secara objektif tidak ada bahaya
 Tidak terbatas pada situasi yang diketahui atau dapat diduga
sebelumnya
 Dengan gejala yang relatif bebas dari gejala-gejala anxietas
pada periode diantara serangan panik.
b. F41.1 Gangguan Cemas Menyeluruh
Pedoman diagnostik :
 Penderita harus menunjukkan anxietas sebagai gejala primer yang
berlangsung hampir setiap hari untuk beberapa minggu – bulan, yang
tidak terbatas atau hanya menonjol pada keadaan situasi khusus
tertentu saja (sifatnya free-floating)
 Gejala tersebut biasanya mencakup unsur-unsur berikut:
 kecemasan (khawatir akan nasib buruk, merasa seperti
diujung tanduk, sulit konsentrasi, dsb)

11
  ketegangan motorik (gelisah, sakit kepala, gemetaran, tidak
dapat santai)
 Overaktifitas otonomik (berkeringat, sesak napas, gangguan
pencernaan, dsb)
 Kebutuhan ditenangkan berlebihan pada anak (reassurance)serta
keluhan somatik berulang yang menonjol.
 Adanya gejala lain yang sifatnya sementara (untuk beberapa hari),
khususnya depresi, tidak membatalkan diagnosis utama ganggan
anxietas menyeluruh selama hal tersebut tidak memenuhi kriteria
lengkap dari episode depresif (F32.-), gangguan anxietas fobik (F40.-
), gangguan panik (F41.-) atau gannguan obsesif kompulsif (F.42-).

Berdasarkan status psikiatri, gejala dan tanda yang ditemukan pada kasus ini,
memiliki beberapa kemiripan gejala. Gejala dan tanda khas yang ditemukan pada
pasien memenuhi kriteri diagnosis F41.-, yaitu adanya anxietas yang tidak terbatas
pada situasi lingkungan tertentu dan disertai beberapa unsur dari anxietas fobik
yang bersifat ringan. Menurut PPDGJ III Gangguan Anxietas Lainnya dapat
didiagnosis banding dengan F41.0 dan atau dengan F41.1, sehingga dapat
disimpulkan diagnosis banding pada kasus ini sesuai dengan teori.

1. PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan harus dilakukan sesegera mungkin setelah didiagnosis,
sebagaimana terbukti bahwa waktu yang panjang antara onset gejala dan
penatalaksanaan yang efektif, dapat berdampak lebih buruk (kemunduran mental).
Penatalaksanaan yang dapat diberikan pada pasien gangguan mental dan perilaku
dengan skizofrenia paranoid dapat berupa penatalaksanaan non-farmakologis dan
farmakologis.
a) Penatalaksanaan Non-Farmakologis

b) Penatalaksanaan Farmakologis
 Obat Anti-Ansietas

12
 Pasien diberikan Xanax yang mengandung alprazolam yang
merupakan golongan benzodiazepine yang sangat efektif digunakan pada
penanganan gangguan panik dan tampak lebih seleftif pada kondisi
tersebut dibanding obat-obatan golongan benzodiazepine lainnya.
 Obat Anti-Depresan
Pasien diberikan Fridep yang mengandung sertraline yang
merupakan golongan SSRI yang menghambat ambilan serotonin yang
poten dan selektif. Serotonin mengontrol beberapa perilaku yang
terganggu depresi, seperti suasana hati, tidur, nafsu makan, tingkat energi,
dan kognitif dan psikomotor.
 Obat Anti-Psikotik
Pasien diberikan Persidal yang mengandung risperidone yang
merupakan golongan benzisoxazole, dimana antipsikotik diberikan untuk
meningkatkan obat antidepresan. Persidal dipilih karena memiliki ES yang
paling minimal.

Pada pasien diberikan terapi yaitu :

- Persidal 2mg 2x1
- Xanax 0.5mg 2x1
- Fridep 50mg 1x1

PROGNOSIS

Prognosis kasus pasien ini adalah:

 Quo ad vitam (hidup) : ad bonam
Penyakit ini tdak mengancam hidup, sehingga prognosis untuk vitalnya adalah
baik.
 Quo ad functionam (fungsi) : dubia ad bonam
Penyakit ini cenderung dapat mengganggu fungsi keseharian pasien namun
dengan pengobatan rutin, teratur, dan berkelanjutan untuk menekan gejala serta
pasien dapat diarahkan untuk melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri.
 Quo ad sanamtionam (sembuh) : dubia ad bonam

13
Dengan pengobatan yang tepat, konsumsi obat yang disiplin dan teratur, gejala
penyakit ini dapat ditekan dan diatasi sehingga menurunkan resiko kekambuhan.

14
 DAFTAR PUSTAKA

1. Maslim, Rusdi. Buku Saku Diagnosis gangguan Jiwa, Rujukan Ringkas

PPDGJ-III dan DSM-5. Jakarta: 2013.
2. Katzung, Bertram G. Farmakologi Dasar dan Klinik Edisi 10. Penerbit Buku
Kedokteran EGC, Jakarta: 2010.
3. Gunawan, Sulistia. Farmakologi dan Terapi Edisi 5. Departemen Farmakologi
dan Terapeutik FK UI, Jakarta: 2011.
4. Cooper, dan Mary Robertson. Edisi 4. Jakarta : Erlangga. 2012:18-21.
5. Obat Anti-psikosis. Editor : Rusdi Maslim. Penggunaan Klinis Obat
Psikotropik (Psychotropic Medication). Edisi 3. Jakarta : Bagian Ilmu
Kedokteran Jiwa FK-Unika Atma Jaya (PT. Nuh Jaya). 2007.
6. Terapi Biologis - Antagonis Reseptor Dopamin : Antipsikotik Tipikal. Editor :
Husny Muttaqin dan Tiara Mahatmi Nisa. Kaplan & Sadock - Buku Ajar
Psikiatri Klinis. Edisi 2. Jakarta : Buku Kedokteran EGC. 2014:498-502.

15