BAB I

PENDAHULUAN

Diabetes mellitus (DM) merupakan penyakit kronik yang banyak diderita di

seluruh dunia. Prevalensi penderita DM mencapai angka 2,8% atau sebanyak 171
juta penderita di seluruh dunia pada tahun 2000. Angka prevalensi ini
diperkirakan meningkat menjadi 4,4% atau 366 juta penderita pada tahun 2030.
Indonesia menempati urutan ke- 4 di dunia setelah India, Cina dan Amerika
Serikat sebagai negara dengan penderita DM sebesar 8,4 juta pada tahun 2000,
dan diperkirakan akan meningkat menjadi 21,3 juta penderita pada tahun 2030. 1
Penderita DM dapat mengalami berbagai macam komplikasi akibat kelainan
vaskular. Komplikasi yang terjadi dibagi menjadi makrovaskular dan
mikrovaskular. Kelainan makrovaskular dapat mengakibatkan terjadinya penyakit
kardiovaskular, penyakit serebrovaskular dan kelainan pembuluh darah perifer.
Komplikasi mikrovaskular meliputi diabetik neuropati, diabetik nefropati dan
retinopati diabetik (RD). Gangguan mikrovaskular pada retina disebabkan oleh
keadaan hiperglikemia pada pembuluh darah. Keadaan hiperglikemia pada darah
menyebabkan terjadinya kerusakan endotel. Selain itu terjadi kehilangan perisit
dan penebalan membran basal dari pembuluh darah sehingga memicu terjadinya
oklusi kapiler dan iskemi pembuluh darah. Keadaan ini menyebabkan
dekompensasi fungsi endotel sebagai sawar darah retina dan terjadi edema
retina.2,3,4 Prevalensi RD pada pasien dengan DM tipe 1 dilaporkan sebesar antara
0-3%. Prevalensi pasien DM tipe 2 yang baru terdiagnosis didapatkan angka
sebesar 6,7- 3,2%.2 Penelitian oleh Sya’baniyah dkk5 di Rumah Sakit Cipto
Mangunkusumo(RSCM).4
Retinopati diabetikum adalah salah satu penyebab utama kebutaan di
negara-negara barat, terutama di antara individu berusia produktif yang ditandai
oleh kerusakan dan sumbatan pembuluh-pembuluh kecil di retina. Diabetik
retiopati merupakan penyulit penyakit Diabetes Melitus yang paling ditakuti,
karena insidennya yang cukup tinggi dan prognosanya yang kurang baik bagi
penglihatan. Meskipun dapat dihindari dengan mengontrol kadar gula darah yang

1
baik dan deteksi dini jika ada kelainan pada mata, diabetes telah menjadi
penyebab kebutaan utama di Amerika Serikat. Biasanya mengenai penderita
berusia 20-64 tahun sedangkan di negara berkembang setidaknya 12% kasus
kebutaan disebabkan diabetes. Resiko ini jarang ditemukan pada anak dibawah
umur 10 tahun, dan meningkat setelah pubertas , Hal ini terjadi 20 tahun setelah
menderita diabetes. 5

2
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. DEFiNISI
Retinopati diabetik merupakan mikroangiopati, sebagai akibat dari
gangguan metabolik, yaitu defisiensi insulin dan hiperglikemi. Peningkatan
gula darah sampai ketingkat tertentu, mengakibatkan keracunan sel-sel tubuh,
terutama darah dan dinidng pembuluh darah, yang disebut glikotoksisitas.
Peristiwa ini merupakan penggabungan irreversible dari molekul glukosa
dengan badan protein, yang disebut glikosilase dari protein.1
Dalam keadaan normal glikosilase ini hanya berkisar 4-9%, Sedang
pada penderita diabetes mencapai 20%. Glikosilase ini dapat mengenai isi dan
dinding pembuluh darah, yang secara keseluruhan dapat menyebabkan
meningkatnya viskositas darah serta gangguan aliran darah, yang dimulai
pada aliran di daerah sirkulasi kecil, kemudian disusul gangguan pada daerah
sirkulasi besar dan menyebabkan hipoksia jaringan yang diurusnya. 1

B. ANATOMI RETINA
Bola mata orang dewasa memiliki diameter sekitar 22 mm – 24.2 mm
(diameter dari depan ke belakang) sedangkan berdiameter 16.5 mm untuk
bola mata anak ketika lahir kemudian mencapai pertumbuhan secara
maksimal sampai umur 7-8 tahun. Dalam bola mata, retina menempati dua
pertiga sampai tiga perempat bagian posterior dengan total area 1.100 mm 2.
Retina melapisi bagian posterior mata, dengan pengecualian bagian nervus
optikus, dan memanjang secara sirkumfrensial anterior 360o pada ora serrata.
Tebal retina rata-rata 250 µm, paling tebal pada area makula dengan
ketebalan 400 µm, menipis pada fovea dengan ukuran 150 µm, dan lebih tipis
lagi pada ora serrata dengan ketebalan 80 µm. Retina memiliki banyak
pembuluh darah yang menyuplai nutrisi dan oksigen pada sel retina.5
Dari gambar dapat terlihat, saraf optik adalah saraf mata yang
memasuki sel batang dan kerucut dalam retina dan untuk menghantarkan
sinar ke otak yang menerjemahkan penglihatan yang dilihat pada saat ini.

3
Daerah kecil yang berbentuk bulat dan terletak di bagian belakang retina
dengan jarak sejauh 3-4 mm dari temporal serta 0,5 mm lebih kecil terhadap
diskus disebut makula. Makula terlihat jelas karena bebas dari pembuluh
darah retina. Fovea adalah lekukan di pusat makula. Dari gambar dapat dilihat
diameter vena berukuran dua kali lebih besar dari arteri. 5

Bagian tengah retina, makula berpigmen sangat padat kurang lebih 1,5
mm. Di tengahnnya terdapat fovea (daerah berbentuk lonjong dan avaskuler).
Pusat fovea yang bergaung disebut Foveola. Bagian tengah retina ini terletak
tepat pada sumbu penglihatan. Bagian Retina yang penting adalah “Makula
Lutea” (penglihatan disini adalah penglihatan yang paling tajam) dan papil
optik yang terdapat di sudut nasal. Makula memiliki 2 reflek antara lain.
1. Reflek cincin / reflek tepi (terdapat di pinggir)
2. Reflek sentral terdapat di bagian tengah

Warna Makula kuning muda karena adanya pigmen xantofil karotenoid.

Pigmen ini berperan melindungi kerucut makula terhadap cahaya yang
menyilaukan, walaupun pupil telah menciut maksimal. Bagian tengah retina
ini teletak tepat pada sumbu penglihatan, hanya berisi kerucut dan sebagian
besar dari 6,5 juta kerucut retina memadati tempat yang sempit ini. Saraf
retina menyerap dan meneruskan menyebarkan impuls cahaya yang mencapai
retina. Impuls cahaya berjalan melalui saraf optik menuju visual korteks yang
mana diinterprestasikan sebagai penglihatan. Cahaya yang berjalan dalam
garis lurus akan jatuh secara diagonal berlawanan dalam area di retina yang
menjadi obyek penglihatan. Misalnya cahaya dari obyek yang dilihat secara
superior akan jatuh pada bagian inferior di retina. Hal yang sama akan terjadi

4
 pada garis horisontal. Otak mengubah persepsi sehingga tampil secara tepat. 5

Pembuluh Darah Retina

Sistem pembuluh darah terdiri dari dua bagian yaitu arteri dan vena.
Arteri sentral sebagai pemasok dan vena sentral yang mengaliri retina
berjalan melalui pusat saraf optik. Arteri retina berwarna merah terang
membawa darah yang mengandung oksigen dan lapisan media mereka yang
merefleksikan sinar, menghasilkan reflek cahaya yang berjalan sejajar dengan
aksis arteri. Pembuluh darah vena retina lebih gelap dan lebih lebar
dibandingkan pembuluh darah arteri retina (A/ V ratio 2 : 3). Pembuluh darah
retina dinilai ukuran, bentuk, kaliber (contohnya: penyempitan, kompresi,
sumbatan), kontur, pulsasi, dan kelokan, serta diperhatikan pula adanya
aneurisma, perdarahan, dan exudat. Arteri tampak berwarna merah, lebih
sempit disbanding vena. Pembuluh vena lebih lebar dan gelap.5

C. EPIDEMIOLOGI

Retinopati diabetik merupakan penyebab kebutaan yang paling sering

di jumpai, terutama di negara barat. Kira-kira 1 dari 900 orang berusia 25
tahun mengidap diabetes dan kira-kira 1 dari 25 orang berusia 60 tahun
adalah penyandang diabetes. Prevalensi retinopati diabetik proliferatif pada
diabetes tipe 1 dengan lama penyakit 15 tahun adalah 50%. Retinopati
diabetik jarang ditemukan pada anak-anak dibawah umur 10 tahun tanpa
memperhatikan lamanya diabetes. Resiko berkembangnya retinopati
meningkat setelah pubertas.4

5
D. ETIOLOGI

Penyebab pasti retinopati diabetik belum diketahui. Tetapi diyakini

bahwa lamanya terpapar pada hiperglikemia (kronis) menyebabkan
perubahan fisiologi dan biokimia yang akhirnya menyebabkan kerusakan
endotel pembuluh darah. Hal ini didukung oleh hasil pengamatan bahwa
tidak terjadi retinopati pada orang muda dengan diabetes tipe 1 paling sedikit
3-5 tahun setelah awitan penyakit ini. Hasil serupa telah diperoleh pada
diabetes tipe 2, tetapi pada pasien ini onset dan lama penyakit lebih sulit
ditentukan secara tepat.
Perubahan abnormalitas sebagian besar hematologi dan biokimia telah
dihubungkan dengan prevalensi dan beratnya retinopati antara lain:3
1. Adhesif platelet yang meningkat
2. Agregasi eritrosit yang meningkat
3. Abnormalitas lipid serum
4. Fibrinolisis yang tidak sempurna
5. Abnormalitas dari sekresi growth hormone
6. Abnormalitas serum dan viskositas darah.4
Retinopati diabetes biasanya di temukan bilateral, simetris dan
progresif, dengan 3 bentuk:3
1. Back ground : mikroaneurismata, perdarahan bercak dan titik, serta
edem sirsinata.
2. Makulopati : edem retina dan gangguan fungsi makula
3. Proliferasi : vaskularisasi retina dan badan kaca.
Keadaan – keadaan yang dapat memperberat retinopati diabetes:3
1. Pada diabetes juvenilis yang insulin dependent dan kehamilan dapat
merangsang perdarahan dan proliferasi.
2. Arteriosklerosis dan proses menua pembuluh-pembulh darah
memperburuk prognosis.
3. Hiperlipoproteinemi diduga mempercepat perjalanan dan progresifitas
kelainan dengan cara mempengaruhi arteroiosklerosis dan kelainan
hemobiologik

6
 4. Hipoglikemia atau trauma dapat menimbulkan perdsrahan retina yang
mendadak.

E. KLASIFIKASI
Retinopati diabetik adalah suatu mikroangiopati progresif yang ditandai
oleh kerusakan dan sumbatan pembuluh–pembuluh kecil. Kelainan patologik
yang paling dini adalah penebalan membran basal endotel kapiler dan
berkurangnya jumlah perisit. Kapiler membentuk kantung-kantung kecil
menonjol seperti titik-titik yang disebut dengan mikroaneurisma.5
Diabetik Retinopati ada dua jenis yaitu Non Proliferasi Diabetik
Retinopati (NPDR) dan Proliferasi Diabetik Retinopati (PDR). Pada Diabetik
Retinopati dengan tipe NPDR terjadi kelemahan pada pembuluh darah retina.
Pada beberapa kasus, kapiler terdapat cairan dan darah bocor pada retina.
Diameter pembuluh darah menjadi membesar dengan bentuk tepi pembuluh
tidak beraturan. 5
Jenis Diabetik Retinopati dengan tipe NPDR dapat menjadi tipe
Proliferasi Diabetik Retinopati (PDR) pada stadium parah. Kerusakan
pembuluh darah pada tipe PDR, mengakibatkan pertumbuhan pembuluh
darah baru yang tidak normal pada retina sehingga mengakibatkan
terganggunya aliran cairan normal pada mata. Bola mata akan mendapatkan
tekanan yang cukup tinggi. Salah satu cara untuk mengetahui seseorang
menderita Diabetik Retinopati pada tipe NPDR dapat dilihat dari adanya
kemunculan antara lain Exudates (Soft Exudates seperti Cotton Wool dan
Hard Exudates), Intra Retinal Mikrovaskuler Abnormalities (IRMAs) yang
mengakibatkan penggelembungan vaskuler (Venous Beading) serta
perdarahan titikan bercak (Dot and blot intraretinal hemorrhages). Salah satu
contoh citra fundus tipe NPDR dapat dilihat pada gambar. 5

7
F. KARAKTERISTIK DIABETIK RETINOPATI
Diabetik Retinopati diabetik jarang ditemukan pada anak-anak dibawah
umur 10 tahun tanpa memperhatikan lamanya diabetes dengan resiko
berkembangnya retinopati meningkat setelah pubertas. Berikut adalah
karakteristik gejala yang ditemukan pada Non-Proliferative Diabetik
Retinopati (NPDR). 5
1. Perdarahan titik dan bercak (Dot and blot intraretinal hemorrhages).
Perdarahan dapat terjadi pada semua lapisan retina dan berbentuk nyala
api karena lokasinya didalam lapisan serat saraf yang berorientasi
horizontal, sedangkan perdarahan bentuk titik-titik atau bercak terletak di
lapisan retina yang lebih dalam tempat sel-sel akson berorientasi vertical.

8
2. Microaneursym. Kapiler membentuk kantung-kantung kecil menonjol
seperti titik-titik yang disebut mikroaneurisme, sedangkan vena-vena
mengalami dilatasi dan berkelok-kelok

3. Exudates. Merupakan sesuatu yang keluar dari luka, cairan luka, drainase
luka dan kelebihan cairan normal tubuh. Produksi exudates dimulai
sesaat setelah luka terjadi sebagai akibat adanya vasodilatasi pada fase
inflamasi yang difasilitasi oleh mediator infalamasi seperti histamine dan
bradikinin. Untuk mengetahui volume exudates maka salah satu alat
bantu yang dapat digunakan adalah wound exudates continuum.
Parameter alat ini adalah volume dan vikositas exudates yang dapat
mengindikasikan proses penyembuhan berlangsung normal atau tidak.
Exudates dibagi menjadi 2 :
1. Soft Exudates. Soft exudate yang sering disebut cotton wool patches
merupakan iskemia retina. Pada pemeriksaan optlamoskopi akan
terlihat bercak berwarna kuning bersifat difus dan berwarna putih.
Biasanya terletak dibagian tepi daerah nonirigasi dan dihubungkan
dengan iskemia retina.

9
 2. Retinal edema (Hard exudates)

G. GEJALA KLINIS
Diabetik Retinopati Diabetik Retinopati tidak memiliki gejala yang
signifikan hingga kerusakan terjadi pada retina. Beberapa gejala yang muncul
adalah sebagai berikut:
1. Penglihatan menjadi kabur.
2. Muncul objek-objek hitam yang menghalangi penglihatan.
3. Kehilangan sebagian atau keseluruhan fungsi penglihatan.
4. Sakit pada area mata

10
11
H. PEMERIKSAAN
Pemeriksaan Diabetik Retinopati dapat dilakukan dengan berbagai
cara, yaitu (NEI, 2016) :
1. Visual acuity test. Pengukuran kemampuan penglihatan standar
menggunakan eye chart
2. Tonometry. Pengukuran tekanan pada bagian dalam mata
3. Dilated eye exam. Pemeriksaan yang memberikan cairan ke mata untuk
memperbesar pupil
4. Opthamoloscope/Fundus photography. Fundus photography
memanfaatkan pantulan sinar cahaya pada gelombang tertentu yang
dipancarkan ke pupil mata. Citra yang didapat dari fundus photography
memberikan informasi tentang keadaan retina seperti microaneursym,
exudates, pendarahan, dan pembuluh darah. Contoh alat pemeriksaan
Opthamoloscope (Funduskopi).

5. Fluorescein angiography, Citra fluorescein angiography terbentuk dari

sejumlah foton yang dipancarkan dari zat pewarna fluorescein. Sebelum
angiography dilakukan, zat pewarna fluorescein disuntikkan kepada
penderita terlebih dahulu. Zat pewarna fluorescein akan beredar ke
seluruh tubuh, termasuk retina. Ketika zat pewarna fluorescein berada di
retina, maka proses angiography dilakukan. Citra fluorescein
angiography dapat memberikan informasi tentang pembuluh darah,
mikroaneurisma, makula, dan pendarahan pada retina secara lebih jelas
jika dibandingkan dengan citra hasil fundus photography.

12
 6. Optical Coherence Tomography (OCT). Metode yang digunakan untuk
menghitung ketebalan jaringan dengan cara mengukur waktu pembiasan
dari satu lapisan jaringan ke lapisan jaringan berikutnya. OCT dapat
dianalogikan sebagai ultrasonography yang menggunakan sinar cahaya,
bukannya gelombang suara. Citra yang didapat dari OCT memberikan
informasi mengenai saraf optik dan struktur retina. Citra OCT dapat
digunakan untuk melihat lapisan retina, pembengkakan makula,
kerusakan saraf optik, dan pembengkakan saraf optik.

I. DERAJAT RETINOPATI DIABETIK

Diabetika Menurut Bagian Mata Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia/Rumah Sakit Dr. Cipto Mangunkusumo, retinopati diabetika
diklasifikasikan sebagai berikut:3
1. Derajat I : Terdapat mikroaneurisma dengan atau tanpa eksudat lemak
pada fundus okuli.
2. Derajat II : Terdapat mikroaneurisma, pendarahan bintik dan bercak
dengan atau tanpa eksudat lemak atau fundus okuli.
3. Derajat III : Terdapat mikroaneurisma, pendarahan bintik dan bercak
terdapat neovaskularisasi dan proliferasi pada fundus okuli.

13
J. TERAPI
Fokus pengobatan bagi pasien retinopati diabetik non-proliferatif tanpa
edema makula adalah pengobatan terhadap hiperglikemia dan penyakit
sistemik lainnya. Terapi laser argon fokal terhadap titik-titik kebocoran retina
pada pasien yang secara klinis menunjukkan edema bermakna, dapat
memperkecil resiko penurunan penglihatan dan meningkatkan fungsi
penglihatan. Sedangkan mata dengan edema makula diabetik yang secara
klinis tidak bermakna, maka biasanya hanya dipantau secara ketat tanpa
terapi laser.5
Disamping itu, peran bedah vitreoretina dapat membersihkan
perdarahan vitreus dan mengatasi traksi vitreoretina. Vitreoretina
diindikasikan untuk diabetes tipe 1 dengan perdarahan vitreus luas dan
proleferasi aktif yang berat dan kapanpun penglihatan sebelahnya turun.2

K. PROGNOSIS
Pada mata yang mengalami edema makular dan iskemik yang bermakna
akan memiliki prognosa yang lebih jelek dengan atau tanpa terapi laser,
daripada mata dengan edema dan perfusi yang relatif baik.2

DAFTAR PUSTAKA

1. Wijana nana. Imu Penyakit Mata. Ceakan ke-5. 1989.

2. Vaughan DG, Asbury T, Paul Riordan Eva dan John P. Whitcher,

Oftalmologi Umum, Edisi 17. Penerbit Buku Kedokteran. 2014.

3. Ilyas S, Ilmu Penyakit Mata, Edisi 4. Fakultas Kedokteran Universitas

Indonesia. Jakarta. 2013.

14
4. Lubis R. DIABETIK RETINOPATI. Departemen Ilmu Penyakit Mata.
Universitas Sumatra Utara. 2007.

5. Susetianingtias D, dkk. PENGOLAHAN CITRA FUNDUS DIABETIK

RETINOPATI. Edisi 1. Gunadarma. Jakarta. 2017.

15