BAB I

PENDAHULUAN

Diabetes melitus atau biasa dikenal sebagai penyakit kencing manis adalah

suatu penyakit yang disebabkan oleh karena peningkatan kadar gula dalam darah
(hiperglikemi) akibat kekurangan hormon insulin baik absolut maupun relatif. Absolut
berarti tidak ada insulin sama sekali sedangkan relatif berarti jumlahnya cukup atau
memang sedikit tinggi atau daya kerjanya berkurang.1 Menurut laporan Riskesdas
tahun 2007, DM menyumbang 4,2% kematian pada kelompok umur 15-44 tahun di
daerah perkotaan dan merupakan penyebab kematian tertinggi ke-6. Selain pada
kelompok tersebut, DM juga merupakan penyebab kematian tertinggi ke-2 pada
kelompok umur 45-54 tahun di perkotaan (14,7%) dan tertinggi ke-6 di daerah
perdesaan (5,8%).2
Penyakit diabetes dapat menyebabkan komplikasi pada indera penglihatan
yaitu mata, meliputi abnormalitas kornea, glaukoma, neovaskularisasi iris, katarak,
neuropati, dan retinopati. Diabetes mellitus sering dihubungkan dengan komplikasi 
mikrovaskuler  seperti retinopati, nefropati, dan neuropati perifer.3 Diabetik retinopati
(DR) merupakan penyulit penyakit diabetes mellitus yang paling ditakuti, karena
insidennya yang cukup tinggi dan prognosis yang kurang baik bagi penglihatan.
Meskipun hal ini dapat dihindari dengan mengontrol kadar gula darah yang baik dan
deteksi dini jika ada kelainan pada mata, efek perubahan persarafan di retina dan
kerusakan aksi insulin di retina merupakan patogenesis awal retinopati dan
mekanisme kebutaan.4
Prevalensi diabetik retinopati secara keseluruhan di seluruh dunia adalah
sekitar sepertiga, dengan resiko peningkatan yang dihubungkan dengan lamanya
durasi penyakit, tingginya hemoglobin A1C (HbA1c) dan adanya hipertensi.
Perkiraan terbaru menunjukan bahwa orang dengan retinopati diabetik akan
meningkat dari 127 juta orang di 2010 menjadi 191 juta orang pada tahun 2030.5
 Asosiasi Diabetes Amerika menyarankan pemeriksaan setahun sekali (mulai
dalam 3 hingga 5 tahun setelah didiagnosis menderita diabetes tipe 1 dan segera
setelah didiagnosis menderita diabetes tipe 2) dengan alasan sebagai berikut:
 Seseorang yang mengidap retinopati DM tidak sadar, karena penyakit ini tidak
selalu menyebabkan gejala-gejala hingga kerusakan retina makin parah.
 Pengobatan akan lebih efektif jika dilakukan sebelum gejala-gejala dan
komplikasi retinopati DM berkembang.
 Dengan pemeriksaan mata yang teratur, seorang dokter mata dapat mengetahui
dan mengobati sebelum tanda-tanda retinopati berlanjut.
Sayangnya banyak penderita diabetes yang tidak memeriksakan matanya
setahun sekali untuk mengetahui apakah telah mengalami retinopati (atau penyakit
mata lainnya yang disebabkan diabetes). Akibatnya, mereka tidak mengetahui bahwa
mereka telah mengidap retinopati sampai akhirnya kehilangan penglihatan yang
signifikan. Para ahli percaya banyak kasus-kasus kehilangan penglihatan dan
kebutaan sebenarnya dapat dicegah dengan melakukan pemeriksaan mata tahunan
pada penderita diabetes.6
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 DEFINISI
Diabetik retinopati (DR) adalah suatu mikroangiopati progresif yang ditandai
oleh kerusakan dan sumbatan pembuluh darah halus yang meliputi arteriol prekapiler
retina, kapiler, dan vena. Keaadan ini merupakan komplikai dari peyakit diabetes
mellitus yang menyebabkan kerusakan pada mata dimana secara perlahan terjadi
kerusakan pembuluh darah retina atau lapisan saraf mata.5,7

Gambar 2.1 Retina Normal vs Retinopati Diabetik

2.2 EPIDEMIOLOGI & ETIOLOGI

Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) tahun 2010 melaporkan, 3% penduduk di
seluruh dunia menjadi buta akibat retinopati DM. Dalam penyebab kebutaan secara
global, retinopati DM menempati urutan ke-4 setelah katarak, glaukoma, dan
degenerasi makula.8
Diperkirakan bahwa jumlah penderita diabetes di seluruh dunia akan
meningkat dari 117 juta pada tahun 2010 menjadi 366 juta tahun 2030. Di Asia,
diramalkan diabetes akan menjadi “epidemi”, disebabkan pola makan masyarakat
Asia yang tinggi karbohidrat dan lemak disertai kurangnya berolahraga. Akibatnya,
kebutaan akibat retinopati DM juga diperkirakan meningkat secara dramatis.8
 Data Poliklinik Mata RS Cipto Mangunkusumo (RSCM) yang tidak
dipublikasikan menunjukkan bahwa retinopati DM merupakan kasus terbanyak yang
dilayani di klinik vitreo-retina. Dari seluruh kunjungan pasien Poliklinik Mata RSCM,
jumlah kunjungan pasien dengan retinopati diabetik meningkat dari 2.4% tahun 2005
menjadi 3,9% tahun 2006.9
Adapun faktor resiko dan etiologi dari diabetik retinopati, yaitu:12,13
- Kadar gula darah - Umur
- Tekanan darah - Predisposisi genetik
- Serum lipid - Etnis
- Durasi diabetes - Kehamilan

2.3 PATOGENESIS10.11
Patogenesis diabetik retinopati diduga mencakup tiga faktor:
neurovaskularisasi yang disebabkan oleh kerusakan pembuluh darah, inflamasi, dan
abnormalitas platelet. Diabetik retinopati dikarakteristikkan sebagai mikroangiopati
dan akan terus berkembang dikarenakan cedera oleh glukosa terhadap mikrovaskular
yang akan menyebabkan peningkatan tekanan sawar darah retina, dengan hilangnya
sel perisit dan sel endothelial, dan akhirnya akan menyebabkan oklusi kapiler, dasar
membran vaskular akan mengalami penipisan, dan kerusakan glial serta neuronal
retina.

Gambar 2.3.1 Efek Diabetes Terhadap Mata

 Sebagai respon terhadap cedera dan iskemik relatif dari area focal retina,
retina dan epitel pigmen retinal mengeluarkan faktor vasoproliferatif seperti vascular
endothelial growth factor (VEGF), yang akhirnya akan menyebabkan terjadinya
neurovaskularisasi. Efek ini juga berkontribusi terhadap terjadinya diabetic macular
edema (DME). DME merupakan penyebab kehilangan penglihatan tersering pada
pasien dengan diabetes, dan dikarakteristikkan oleh pembengkakkan cystic pada
hampir seluruh area kritis visual pada retina sebagai hasil dari peningkatan
permeabilitas vaskular, dan hal ini sering diasosiasikan dengan peningkatan deposit
lipid (hard exudates) pada area tersebut.

Gambar 2.3.2 OCT dari Macular Edema

 Gambar 2.3.3 Macular Edema dengan Exudates

Diabetik retinopati juga memiliki elemen inflamai yang dihasilkan oleh

makrofag dan aktivasi komplemen. Deposisi dari faktor komplen 5b-9 dan fibronectin
telah dideskripsikan pada jaringan matriks penghubung dari koriokapilaris. Aktivasi
komplemen menyebabkan peningkatan aktifasi neutrophil dan yang akhirnya akan
menyebabkan terjadinya cedera endothelial. Kerusakan kapiler akan menyebabkan
bocornya lipid dan protein, dan kaskade kompelen akan memengaruhi sel-sel
disekitarnya, sehingga terjadi penipisan koriokapilaris dan membrane Bruch’s. Oleh
karena itu, inflamasi juga mengeksaserbasi edema makular.
Dan yang terakhir, abnormalitas platelet dan peningkatan viskositas juga akan
mengarah kepada oklusi fokal pada kapiler dan iskemik fokal pada retina, yang lebih
lanjut akan memperberat diabetik retinopati.
 2.4 PATOFISIOLOGI12,13
Terdapat hubungan yang kuat antara hiperglikemia kronis dan progesi dari
diabetik retinopati, meskipun mekanisme yang mendasari terjadinya kerusakan
mikrovaskular sebagai hasil dari hiperglikemia belum begitu jelas. Beberapa jalur
biokimia yang saling berhubungan telah diajukan sebagai jalur potensial antara
hiperglikemia dan diabetik retinopati.
a. Polyol Pathway
Pada diabetes, jalur polyol memetabolisme kelebihan glukosa. Enzim
aldose reduktase (AR) yang ada di retina akan mereduksi glukosa menjadi
sorbitol dengan nicotinamide adenine dinucleotide phosphate (NADPH)
sebagai kofaktor. Sorbitol kemudian akan dikonversi menjadi fruktosa oleh
sorbitol dehydrogenase (SDH). Karena sorbitol bersifat impermeabel
terhadap membrane seluler, sorbitol akan terakumulasi dalam sel, dan
diikuti dengan metabolisme yang lambat dari sorbitol ke fruktosa.
Penimbunan sorbitol akan menimbulkan kerusakan pada sel retina termasuk
kerusakan osmotik. Fruktosa yang dihasilkan dari jalur ini juga, dapat
menyebabkan fosforilasi yang akan menghasilkan agen glyctasi yang akan
memroduksi advanced glyctation endoproducts (AGEs). Penggunaan
NADPH sebagai kofaktor akan mengurangi avaibilitas NADPH yang akan
digunakan oleh gluthathione reductase. Hasil dari gluthatiion reductase
yang berkurang akan menyebabkan berkurangnya respon protektif terhadap
stress oksidatif. Jalur polyol juga akan menyebabkan peningkatan penipisan
dari membrane dasar kapiler.

Gambar 2.4.a Polyol Pathway

b. Nonenzymatic Protein Glycation
AGE secara normal diproduksi oleh tubuh dengan rate yang pelan. Produksi
ini meningkat pada diabetes karena peningkatan avaibilitas glukosa. AGE
merupakan molekul yang dibentuk oleh reaksi nonenzimatik dari reduksi
gula denga asam amino bebas, lipid, dan asam nukleat. Produk inisial dari
reaksi ini disebut sebagai “Schiff base”, yang secara spontan akan mengatur
ulang dirinya sendiri menjadi produk “Amadori”. AGE dapat ditemukan
pada pembuluh darah retina pada pasien diabetes, dan level AGE dalam
serum berhubungan dengan tingkat keparahan diabetik retinopati. Dalam
proses terjadinya diabetic retinopati, mekanisme patogenetik enzimatik
maupun nonenzimatik akan bekerja secara simultan dan bersinergi, yang
kemudian akan mengubah fungsi mitokondria dan sebagai hasilnya adalah
stress oksidatif akan mengeksaserbasi baik kerusakan jaringan maupun
pembentukan AGE.

Gambar 2.4.b Pembentukan AGE

c. Protein Kinase C (PKC) Activation

d. Haemodynamic Changes
e. Renin-Angiotensin-Aldosteron System
f. Subclinical Inflammation and Leukostasis
g. Oxydative stress
h. Growth Factors
i. Carbonic Anhidrase
j. Retinal Neurodegeneration