Askep Retinopati Diabetik

MAKALAH DAN ASKEP

RETINOPATI DM
OLEH KELOMPOK II
CARNIA S.S.TARUKALLO
LIDIA SURIANA S
HERMIN P.
MELI
MARSELINUS S.
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
(STIKES) TANA TORAJA
2011/2012
BAB I
PENDAHULUAN
A.Latarbelakang
DM juga dapat menimbulkan gangguan pada mata,terutama retinopati
diabetik.keadaan ini,disebabkan rusaknya pembuluh darah yang memberi makan retina
.bentuk kerusakan bisa bocor dan keluar cairan atau darah yang membuat retina bengkak atau
timbul endapan lemak yang disebut dengan eksudat.selain itu, terjadi cabang-cabang
abnormal pembuluh darah yang rapuh menerjang daerah yang sehat.
Retina adalah bagian mata tempat cahaya difokuskan setelah melewati lensa
mata.cahaya yang difokuskan akan membentuk bayangan yang akan dibawa keotak oleh saraf
optic, jika pembuluh mata bocor atau terbentuk parut diretina , bayangan yang dikirim ke
otak menjadi kabur.
Gangguan penglihatan semakin berat jika cairan yang bocor mengumpul di
fovea,pusat retina yang menjalankan fungsi penglihatan sentral .akibatnya penglihatan kabur
saat membaca atau melihat objek yang dekat dan objekyang lurus di depan mata.
Retinopati diabetik merupakan penyebab utama kebutaan pada penderita diabetes di
seluruh dunia, disusul katarak. ila kerusakan retina sangat berat, seorang penderita diabetes
dapat menjadi buta permanen sekalipun dilakukan usaha pengobatan.
B.TUJUAN PENULISAN
!. "ntuk mengetahui definisi retinopati DM
#. "ntuk mengetahui gejala yang ditimbulkan oleh retinopati DM
$. "ntuk mengetahui diagnosis retinopati DM
%. "ntuk mengetahui pemeriksaan penunjang retinopati DM
BAB II
TINJAUAN KASUS
A.KONSEP EDIS
!e"inisi
Retinopati merupakan kelompok penyakit pada retina mata &selaput jala' yang
ditandai dengan gejala penurunan tajam penglihatan tanpa disertai proses inflamasi. (ering
merupakan manifestasi okular &gejala pada mata' dari suatu penyakit sistemik. retinopati
diabetik adalah suatu mikroangiopati progresif yang diandai oleh kerusakan dan sumbatan-
sumbatan pembuluh halus yang meliputi arteriol prekaipler retina, kapiler-kapiler dan vena-
vena.
Retinopati diabetik termasuk salah satu komplikasi mikrovaskular dari penyakit
diabetes melitus yang tidak boleh dianggap remeh karena kondisi inilah yang paling sering
menimbulkan kebutaan pada penderita diabetes
Retinopati diabetik terdiri dari # stadium, yaitu )
Retinopati non *roliferatif
Merupakan stadium awal dari proses penyakit Retinopati Diabetik. (elama menderita
diabetes, keadaan ini menyebabkan dinding pembuluh darah kecil pada mata melemah
sehingga timbul tonjolan kecil pada pembuluh darah tersebut &mikroaneurisma' yang dapat
pecah sehingga membocorkan cairan dan protein ke dalam retina.
Menurunnya aliran darah ke retina menyebabkan pembentukan bercak berbentuk
cotton wool berwarna abu-abu atau putih. +ndapan lemak protein yang berwarna putih
kuning &eksudat yang keras' juga terbentuk pada retina. *erubahan ini mungkin tidak
mempengaruhi penglihatan kecuali cairan dan protein dari pembuluh darah yang rusak
menyebabkan pembengkakan pada pusat retina &makula'. ,eadaan ini yang disebut makula
edema, yang dapat memperparah pusat penglihatan seseorang.
Retinopati *rapoliferatif
,eadaan yang merupakan lanjutan dari retinopati nonproliferatif yang dianggap
sebagai pencetus timbulnya retinopati proliferative yang lebih serius. ukti epidemiologi
menyebutkan bahwa !-. hingga /-. penderita retinopati diabetik akan menderita
retinopati proliferatif dalam waktu yang singkat &mungkin hanya dalam waktu ! tahun'.
(eperti retinopati nonproliferatif, jika perubahan visual terjadi selama stadium
prepoliferatif maka keadaan ini biasanya disebabkan oleh edema mukula.
Retinopati *roliferatif
Retinopati proliferative merupakan stadium yang lebih berat pada penyakit retinopati
diabetik. entuk utama dari retinopati proliferatif adalah pertumbuhan &proliferasi' dari
pembuluh darah yang rapuh pada permukaan retina. *embuluh darah yang abnormal ini
mudah pecah, terjadi perdarahan pada pertengahan bola mata sehingga menghalangi
penglihatan.
0uga akan terbentuk jaringan parut yang dapat menarik retina sehingga retina terlepas
dari tempatnya. 0ika tidak diobati, retinopati proliferatif dapat merusak retina secara
permanen serta bahagian-bahagian lain dari mata sehingga mengakibatkan kehilangan
penglihatan yang berat atau kebutaan &Melayu, #--12 runner 3 (uddarth, #--!'.
*embagian Retinopati Diabetik dapat diklasifikasikan berdasarkan derajatnya
menjadi) Derajat 4. terdapat mikroaneurisma dengan atau tanpa eksudat lemak pada fundus
okuli Derajat 44.
5erdapat mikroaneurisma, perdarahan bintik dan bercak dengan atau tanpa eksudat
lemak pada fundus okuli. Derajat 444. 5erdapat mikroaneurisma, perdarahan dan bercak
terdapat neovaskularisasi dan proliferasi pada fundus okuli.
etiologi
Retinopati diabetic merupakan penyebab kebutaan yang paling sering dijumpai ,
terutama di 6egara barat.kira-kira ! dari 7-- orang berusia #/ tahun mengidap diabetes dan
kira-kira ! dari #/ orang berusia 8- tahun adalah penyandang diabetes.prevalensi retinopati
diabetic ploriferatif pada diabetes tipe ! dengan lama penyakit !/ tahun adalah /-..
Retinopati diabetik jarang ditemukan pada anak-anak dibawah umur !- tahun tanpa
memperhatikan lamanya diabetes.resiko berkembangnya retinopati meningkat setelah
pubertas.
*enyebab pasti retinopati diabetic belum diketahui. 5etapi diyakini bahwa lamanya
terpapar pada hiperglikemia &kronis' menyebkan perubahan fisiologi dan biokimia yang
akhirnya menyebabkan kerusakan endotel pembuluh darah.
9al ini didukung oleh hasil pengamatan bahwa tidak terjadi retinopati pada orang
muda dengan diabetes tipe ! paling sedikit $-/ tahun setelah awitan penyakit ini.hal serupa
telah diperoleh pada diabetes tipe #, tetapi pada pasien ini onset dan lama penyakit lebih sulit
ditentukan secara tepat.
*erubahan abnormalitas sebagian besar hematologi dan biokimia telah dihubungkan
dengan pravelensi dan beratnya retinopati antara lain)
z adhesife platelet yang meningkat
z agregasi eritrosit yang meningkat
z abnormalitas lipid serum
z fibrinolisis yang tidak sempurna
z abnormalitas dari sekresi growth hormon
z abnormalitas serum dan vikositas darah
pato"isiologi
Mekanisme terjadinya RD masih belum jelas, namun beberapa studi menyatakan
bahwa hiperglikemi kronis merupakan penyebab utama kerusakan multipel organ.
,omplikasi hiperglikemia kronis pada retina akan menyebabkan perfusi yang kurang adekuat
akibat kerusakan jaringan pembuluh darah organ, termasuk kerusakan pada retina itu sendiri.
5erdapat % proses biokimiawi yang terjadi pada hiperglikemia kronis yang diduga
berhubungan dengan timbulnya retinopati diabetik, antara lain)
!' :kumulasi (orbitol
*roduksi berlebihan serta akumulasi dari sorbitol sebagai hasil dari aktivasi jalur
poliol terjadi karena peningkatan aktivitas en;im aldose reduktase yang terdapat pada
jaringan saraf, retina, lensa, glomerulus, dan dinding pembuluh darah akibat hiperglikemi
kronis. (orbitol merupakan suatu senyawa gula dan alkohol yang tidak dapat melewati
membrana basalis sehingga akan tertimbun dalam jumlah yang banyak dalam sel. ,erusakan
sel terjadi akibat akumulasi sorbitol yang bersifat hidrofilik sehingga sel menjadi bengkak
akibat proses osmotik.
(elain itu, sorbitol juga meningkatkan rasio 6:D9<6:D
=
sehingga menurunkan
uptake mioinositol. Mioinositol berfungsi sebagai prekursor sintesis fosfatidilinositol untuk
modulasi en;im 6a-,-:5*ase yang mengatur konduksi syaraf.

(ecara singkat, akumulasi
sorbitol dapat menyebabkan gangguan konduksi saraf.
*ercobaan pada binatang menunjukkan inhibitor en;im aldose reduktase &sorbinil'
yang bekerja menghambat pembentukan sorbitol, dapat mengurangi atau memperlambat
terjadinya retinopatik diabetik. 6amun uji klinik pada manusia belum menunjukkan
perlambatan dari progresifisitas retinopati.
#' *embentukan protein kinase > &*,>'
Dalam kondisi hiperglikemia, aktivitas *,> di retina dan sel endotel vaskular
meningkat akibat peningkatan sintesis de novo dari diasilgliserol, yang merupakan suatu
regulator *,> dari glukosa.

*,> diketahui memiliki pengaruh terhadap agregasi trombosit,
permeabilitas vaskular, sintesis growth factor dan vasokonstriksi. *eningkatan *,> secara
relevan meningkatkan komplikasi diabetika, dengan mengganggu permeabilitas dan aliran
darah vaskular retina.
*eningkatan permeabilitas vaskular akan menyebabkan terjadinya ekstravasasi
plasma, sehingga viskositas darah intravaskular meningkat disertai dengan peningkatan
agregasi trombosit yang saling berinteraksi menyebabkan terjadinya trombosis. (elain itu,
sintesis growth factor akan menyebabkan peningkatan proliferasi sel otot polos vaskular dan
matriks ekstraseluler termasuk jaringan fibrosa, sebagai akibatnya akan terjadi penebalan
dinding vaskular, ditambah dengan aktivasi endotelin-! yang merupakan vasokonstriktor
sehingga lumen vaskular makin menyempit. (eluruh proses tersebut terjadi secara bersamaan,
hingga akhirnya menyebabkan terjadinya oklusi vaskular retina.
$' *embentukan Advanced Glycation End Product &:G+'
Glukosa mengikat gugus amino membentuk ikatan kovalen secara non en;imatik.
*roses tersebut pada akhirnya akan menghasilkan suatu senyawa :G+. +fek dari :G+ ini
saling sinergis dengan efek *,> dalam menyebabkan peningkatan permeabilitas vaskular,
sintesis growth factor, aktivasi endotelin ! sekaligus menghambat aktivasi nitrit oxide oleh
sel endotel. *roses tersebut tentunya akan meningkatkan risiko terjadinya oklusi vaskular
retina.
:G+ terdapat di dalam dan di luar sel, berkorelasi dengan kadar glukosa. :kumulasi
:G+ mendahului terjadinya kerusakan sel. ,adarnya !--%/? lebih tinggi pada DM daripada
non DM dalam /-#- minggu. *ada pasien DM, sedikit saja kenaikan glukosa maka
meningkatkan akumulasi :G+ yang cukup banyak, dan akumulasi ini lebih cepat pada
intrasel daripada ekstrasel.
%' *embentukan Reactive Oxygen Speciesi &R@('
R@( dibentuk dari oksigen dengan katalisator ion metal atau en;im yang
menghasilkan hidrogen peroksida &9
#
@
#
', superokside &@
#
-
'. *embentukan R@( meningkat
melalui autooksidasi glukosa pada jalur poliol dan degradasi :G+. :kumulasi R@( di
jaringan akan menyebabkan terjadinya stres oksidatif yang menambah kerusakan sel.
,erusakan sel yang terjadi sebagai hasil proses biokimiawi akibat hiperglikemia
kronis terjadi pada jaringan saraf &saraf optik dan retina', vaskular retina dan lensa. Gangguan
konduksi saraf di retina dan saraf optik akan menyebabkan hambatan fungsi retina dalam
menangkap rangsang cahaya dan menghambat penyampaian impuls listrik ke otak. *roses ini
akan dikeluhkan penderita retinopati diabetik dengan gangguan penglihatan berupa
pandangan kabur. *andangan kabur juga dapat disebabkan oleh edema makula sebagai akibat
ekstravasasi plasma di retina, yang ditandai dengan hilangnya refleks fovea pada pemeriksaan
funduskopi.
#-%
6eovaskularisasi yang tampak pada pemeriksaan funduskopi terjadi karena
angiogenesis sebagai akibat peningkatan sintesis growth factor, lebih tepatnya disebut
Vascular Endothelial Growt Factor &A+GB'. (edangkan kelemahan dinding vaksular terjadi
karena kerusakan perisit intramural yang berfungsi sebagai jaringan penyokong dinding
vaskular. (ebagai akibatnya, terbentuklah penonjolan pada dinding vaskular karena bagian
lemah dinding tersebut terus terdesak sehingga tampak sebagai mikroaneurisma pada
pemeriksaan funduskopi. eberapa mikroaneurisma dan defek dinding vaskular lemah yang
lainnya dapat pecah hingga terjadi bercak perdarahan pada retina yang juga dapat dilihat pada
funduskopi. ercak perdarahan pada retina biasanya dikeluhkan penderita dengan floaters
atau benda yang melayang-layang pada penglihatan.
Keb#taan pa!a Retinopati Diabetik
*enyebab kebutaan pada retinopati diabetik dapat terjadi karena proses berikut, antara lain)
!' Retinal Detachment &:blasio Retina'
*eningkatan sintesis growth factor pada retinopati diabetik juga akan menyebabkan
peningkatan jaringan fibrosa pada retina dan corpus vitreus. (uatu saat jaringan fibrosis ini
dapat tertarik karena berkontraksi, sehingga retina juga ikut tertarik dan terlepas dari tempat
melekatnya di koroid. *roses inilah yang menyebabkan terjadinya ablasio retina pada
retinopati diabetik.
#' @klusi vaskular retina
Penyem!"#n $%men &#'(%$#) *#n ")+m,+'!' 'e,#-#! e.e( *#)! )+'e' ,!+(!m!#/!
#(!,#" 0!e)-$!(em!# ()+n!' #*# #(0!)ny# #(#n menye,#,(#n
terjadinya oklusi vaskular retina. @klusi vena sentralis retina akan menyebabkan
terjadinya vena berkelok-kelok apabila oklusi terjadi parsial, namun apabila terjadi oklusi
total akan didapatkan perdarahan pada retina dan vitreus sehingga mengganggu tajam
penglihatan penderitanya. :pabila terjadi perdarahan luas, maka tajam penglihatan
penderitanya dapat sangat buruk hingga mengalami kebutaan. *erdarahan luas ini biasanya
didapatkan pada retinopati diabetik dengan oklusi vena sentral, karena banyaknya dinding
vaskular yang lemah.
$, %
(elain oklusi vena, dapat juga terjadi oklusi arteri sentralis retina. :rteri yang
mengalami penyumbatan tidak akan dapat memberikan suplai darah yang berisi nutrisi dan
oksigen ke retina, sehingga retina mengalami hipoksia dan terganggu fungsinya. @klusi arteri
retina sentralis akan menyebabkan penderitanya mengeluh penglihatan yang tiba-tiba gelap
tanpa terlihatnya kelainan pada mata bagian luar. *ada pemeriksaan funduskopi akan terlihat
seluruh retina berwarna pucat.
$' Glaukoma
Mekanisme terjadinya glaukoma pada retinopati diabetik masih belum jelas. eberapa
literatur menyebutkan bahwa glaukoma dapat terjadi pada retinopati diabetik sehubungan
dengan neovaskularisasi yang terbentuk sehingga menambah tekanan intraokular.

ani"estasi klinis
Retinopati diabetik sering asimtomatis, terutama pada tahap awal penyakit. (eiring
dengan bertambah beratnya penyakit, penglihatan pasien dapat memburuk atau bierubah-
ubah. Retinopati tahap lanjut dapat berakibat kebutaan total.
6on-proliferative diabetic retinopathy dikarakteristikan pada tahap awal dengan
ditemukannya bilateral dot<bintik perdaraan intraretina, eksudat baik keras maupun tidak,
mikroaneurisma, dan cotton wool spots. Dengan bertambah beratnya retinopati, dapat terlihat
rangkaian vena dan abnormalitas pembuluh darah kecil intraretina.
,ehilangan penglihatan berhubungan dengan iskemia dan edema makula,
digolongkan >(M+ apabila terdapat salah satu dari)
!. *enebalan retina C/-- Dm dari tengah fovea
#. 9ard e?udatei C/-- Dm dari tengah fovea dengan penebalan disekitarnya
$. *enebalan retina E! diskus pada daerah C! diskus diameter dari tengah fovea pada titik-
titik kebocoran.
pe$eriksaan pen#n%ang
*emeriksaan yang dapat dilakukan penderita Retinopati Diabetika antara lain)
1!br0ken!! ndirect of !hala"os#op
Diperiksa seluruh permukaan fundus sampai belakang penggantung lensa dapat dilihat
dengan alat indirect oftalmoskop, yang sebelumnya mata pasien ditetes dengan midirasil.
2!br0ken!! Foto fundus
Dilakukan foto fundus dengan foto-polaroid, sehingga akan nampak optikus, retina dan
pembuluh darah diretina, sebelumnya penderitaditetesi medriasil.
3!br0ken!! Foto Fluorescein Angiografi
Dilakukan pemotretan fundus, seperti diatas tetapi sebelumnya penderita selain ditetes
medriasil, akan diinjeksi intravena dengan ;at kontrassehingga gambaran detail halus epitel
pigmen retina, aliran sirkulasi darah retina, gambaran pembuluh darah dan integritas
fungsinya. (elain itu BB: juga berfungsi untuk memonitor terapi fotokoagulasi pada penyakit
Retina dan ,horoid.
4!br0ken!! Foto $oagulasi %aser
:dalah teknik terapi menggunakan sumber sinar kuat untuk mengkoagulasikan jaringan,
tujuannya merusak jaringan retina yang tidak normal, antara lain menghilangkan adanya
pembuluh darah, melekatkan jaringan chorioretina yang terlepas maupun robek dll.
5!br0ken!! Operasi Vitreoretina& Vitre#to"i
*enderita Diabetes Retinopati yang telah lanjut, didapatkan Aitreus<badan kaca keruh akibat
pendarahan retina masuk kebadan kaca, dan juga berakibat adanya jaringan ikat dibadan kaca
yang akan mengakibatkan tarikan retina, sehingga akan berakibat terlepasnya retina atau
ablasio-retina. @perasi Aitrektomi digunakan untuk menjernihkan badan kaca dan juga
mengupas jaringan ikat yang ada, sehingga lokasi asal perdarahan dapat dilakukan
photokoagulasi laser, dan adanya tarikan retina dapat dihindarkan.
CPenatalaksanaan
5erapi utama untuk retinopati diabetik yang mengancam penglihatan adalah laser.
:ngiogram fluoresein dapat dilakukan pada beberapa pasien untuk menilai derajat iskemia
retina dan mendapatkan area kebocoran baik dari mikroaneurisma maupun dari pembuluh
darah baru. Makulopati diabetik diterapi dengan mengarahkan laser pada titik-titik
kebocoran.
B. KONSEP KEPERA&ATAN
:.*+6G,:04:6
!'. D( )
L Mata silau,bila terkena sinar
L Mata kabur, kesulitan membaca
L ,esulitan melihat & focus ' pada jarak jauh atau dekat.
D@)
L retina tidak 6ampak
L *andangan kabur < redup
L Gangguan sensori-perseptual penglihatan.
.D4:G6@(: ,+*+R:F:5:6
M Resiko tinggi cedera berhubungan dengan kerusakan fungsi sensori penglihatan G
kehilangan vitreus, pandangan kabur
M ,urang pengetahuan tentang kondisi, prognosis, pengobatan berhubungan dengan tidak
mengenal sumber informasi, kurang terpajan<mengingat, keterbatasan kognitif.
M Defisit perawatan diri yang berhubungan dengan gangguan penglihatan.
>.R+6>:6: ,+*+R:F:5:6
!. Resiko tinggi terhadap cedera berhubungan dengan kerusakan fungsi sensori penglihatan G
kehilangan vitreus,pandangan kabur.
; 5ujuan)
Menyatakan pemahaman terhadap factor yang terlibat dalam kemungkinan cedera.
; ,riteria hasil )
Menunjukkan perubahan perilaku, pola hidup untuk menurunkan factor resiko dan untuk
melindungi diri dari cedera.
Mengubah lingkungan sesuai dengan indikasi untuk meningkatkan keamanan.
z 4ntervensi
1 Diskusikan apa yang terjadi tentang kondisipembatasan aktifitas, penampilan.
1 atasi aktifitas seperti menggerakan kepala tiba-tiba, menggaruk mata, membungkuk.
1 *osisi menentukan tingkat kenyamanan pasien.
#. ,urang pengetahuan tentang kondisi, prognosis, pengobatan berhubungan dengan tidak
mengenal sumber informasi, kurang terpajan<mengingat, keterbatasan kognitif.
; 5ujuan )
,lien menunjukkan pemahaman tentang kondisi, proses penyakit dan pengobatan.
; ,riteria 9asil )
Melakukan dengan prosedur benar dan menjelaskan alasan tindakan.
z intervensi
& *antau informasi tentang kondisi individu
& Diskusikan kemungkinan efek<interaksi antar obat mata dan masalah medis klien.
& 5idur terlentang dapat membantu kondisi mata agar lebih nyaman
.
$. Defisit perawatan diri yang berhubungan dengan gangguan penglihatan
5ujuan ) mampu memenuhi kebutuhan perawatan diri
z intervensi
1 eri instruksi kepada pasien atau orang terdekat mengenal tanda atau gejala komplikasi yang
harus dilaporkan segera kepada dokter.
1 :jari pasien dan keluarga teknik panduan penglihatan, *enemuan dan penanganan awal
komplikasi dapat mengurangi resiko kerusakan lebih lanjut.
1 Memungkinkan tindakan yang aman dalam lingkungan
D.+A:H":(4
1 Diagnosa) Resiko tinggi cedera berhubungan dengan kerusakan fungsi sensori penglihatan G
kehilangan vitreus, pandangan kabur
+valuasi)
() klien mengatakan Mata silau,bila terkena sinar
@) retina tidak tampak
:) masalah belum teratasi
*) Hanjutkan intervensi
1 ,urang pengetahuan tentang kondisi, prognosis, pengobatan berhubungan dengan tidak
mengenal sumber informasi, kurang terpajan<mengingat, keterbatasan kognitif.
+valuasi)
() klien mengatakan matanya kabur dan kesulitan membaca
@) pandangan klien *andangan kabur < redup
:) masalah belum teratasi
*) Hanjutkan intervensi
1 Defisit perawatan diri yang berhubungan dengan gangguan penglihatan.
+valuasi)
() klien mengatakan ,esulitan melihat & focus ' pada jarak jauh atau dekat.
@) Gangguan sensori-perseptual penglihatan.
:) masalah belum teratasi
*) lanjutkan intervensi
BAB III
PENUTUP
:.,+(4M*"H:6
Retinopati !iabetik retinopati &kerusakan retina' yang disebabkan oleh komplikasi
diabetes mellitus, yang akhirnya dapat menyebabkan kebutaan.
Gangguan penglihatan semakin berat jika cairan yang bocor mengumpul di
fovea,pusat retina yang menjalankan fungsi penglihatan sentral .akibatnya penglihatan kabur
saat membaca atau melihat objek yang dekat dan objekyang lurus di depan mata.
. (:R:6
Dengan adanya makalah ini diharapkan pembaca dapat memahami tentangretinopati Dm
baik dari segi defenisi, patogenesis, prognosis, gejala, komplikasi serta bagaimana
penatalaksanaannya.
KATA PEN'ANTAR
*uji syukur kehadirat 5uhan Iang Maha ,uasa atas rahmat penyertaan dan
bimbingan6ya sehingga kami dapat menyelesaikan makalah ini
*enulis mengucapkan terima kasih kepada pihak-pihak yang telah membantu dalam
menyelesaikan makalah ini.
*enulis menyadari bahwa makalah ini masih banyak kekurangan dan jauh dari
kesempurnaan ."ntuk itu penulis mengarapkan kritik dan saran dari semua pihak untuk
perbaikan makalah ini.
J,iranya makalah ini dapat bermanfaat bagi pembaca,K
Rantepao, #7 @ktober #-!!
*enulis
DA(TAR PUSTAKA
Huckman and sorensenLs, !77$, 'edical Surgical (ursing G.ed.%.- *hiladelphia, *ennsylvania
) 5he >urtis >enter
http)<<repository.usu.ac.id<bitstream<!#$%/8M17<!171<!<rodiah.pdf
http)<<data.tp.ac.id<dokumen<neuropati=diabetik
http)<<www.susukolostrum.com<artikel-kesehatan<mata<retinopati-diabetes.html